心包切开术

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当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1.纠正贫血及营养不良。

2.纠正房颤或心衰所致心功能不全。可用洋地黄类药物，配合利尿剂;但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生洋地黄中毒。术前24小时应停用洋地黄与利尿剂，若病情严重亦可以不停药。

3.抗结核治疗　除非明确为非结核病所致，应常规使用抗结核治疗。如有结核中毒症状，抗结核治疗应达到病情稳定，结核中毒症状消失，血沉稳定后始可手术治疗。

4.腹水明显影响呼吸循环者，术前48小时宜适当抽腹水减压，达到缓解呼吸受限即可。

5.术前数日停低盐饮食，改为普通饮食，以调整电解质平衡。

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1.体位　仰卧位，病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位，麻醉之后改平卧位。

2.切口　胸骨正中切口。心包切除术的常用切口为左胸前外切口、胸部正中切口。左胸前外切口可良好的显露心前区，尤其是左心，但对腔静脉显露差。胸部正中切口能良好的显露心脏各个部位及腔静脉，必要时亦易于建立体外循环，但对左心外侧缘及心尖区显露较差。经胸部正中切口显露心包，若在体外循环下行心包部分切除术，应先暴露升主动脉及右房，以便插入动静脉导管，进行迂回心肺灌注。否则在相当于左心室心尖部无血管区的心包上做一小切口(图6.6.1-2)，切开心包壁层及脏层纤维板，此时可见心肌搏动且向心包切缘处膨出。此处即为增厚的心包纤维板与心外膜之间的间隙，循此间隙平面剥离心包，可避免损伤心肌或冠状血管，且粘连较少剥离较易。

3.剥除心包　在左室前侧心包上作两个牵引线，在牵引线间十形切开增厚的心包，直达心肌，此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片，用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连，疏松的粘连可钝性剥离，但需防止心肌撕裂。剥离应自左室开始，然后剥离右室流出道，最后向整个右心室扩展，两侧应剥至膈神经。膈面应尽可能剥离，使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏舒张和收缩可完全不受限制。在剥离左室面心包时，应防止损伤左膈神经，必要时可留有条状带膈神经心包片。遇有致密粘连或钙化斑块嵌入心肌时，不要强行剥离，可将钙化斑块周围的纤维板剥离，在钙化斑块上做多处“十”字切口，以达到松解心肌之目的。遇有钙化环束缚心肌，完整剥离钙化有困难时，可将纤维环切断。万一在剥离心包时发生心肌损伤出血，可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖，缝合止血。

4.切除心包　完成全部剥离计划之后，才可逐一切除所剥离的心包片，边切除心包，边用电烙止血，务求止血彻底。

5.置引流管　冲洗后，在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流，从切口下端引出，使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。

6.关胸。

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1.强心治疗　左室松解后即可开始使用西地兰，以后可口服狄高辛防止左心衰竭。

2.利尿　缩窄性心包炎病人体内常有水潴留。故术后需要利尿，以减轻心脏负担。

3.保持电解质平衡　术后应严格限制钠的输入，除非证明有低钠。尿量多者需要补钾，以免发生低血钾。

4.保持水的负平衡　术后要保持水的负平衡，直到病人出现消瘦容貌或水肿及腹水完全消失，肝脏缩小。

5.激素治疗　术前曾有两周以上正规激素治疗者，术中及术后早期均需激素治疗，持续到术后3～4日。

6.血管扩张药　术后应观察病人左心功能，如有左心功能不全，在用强心、利尿药的同时，可以用血管扩张药，以减轻后负荷，减轻左室负担，有助于心脏功能的恢复。

7.证明为结核性缩窄性心包炎者，术后应抗结核治疗1年。

8.结核性者术后应继续抗结核治疗，化脓性感染者应继续应用广谱抗生素，预防和控制感染播散。

9.若手术后并发低心排出量综合征，应在适当补充血容量，增加心房充盈压同时应用正性肌力药物如多巴胺，以改善心功及组织灌注。若经上述处理仍未奏效者，应行主动脉内球囊反搏。

1.麻醉诱导期易发生心搏骤停，要求平稳，避免缺氧，宜迅速插管，及时进行人工呼吸，避免麻醉和手术过程中发生低血压。术中应保证不发生低氧血症。除心电监测外，还要作血液气体分析监测。

2.剥离心包时难免压迫心脏，应避免过长时间的压迫，如出现频繁早搏，应暂停操作，以免发生严重心律紊乱。

3.钙化严重，剥离困难时，可采用多个#形切口，只切除可能切除的部分，让不能剥离部分呈岛状留在心肌上，切忌盲目追求彻底剥除。

4.发现部分心包腔尚有积脓时，或心脏表面附着一层未机化的肉芽，应清除脓液、坏死物及尽可能耐心剥掉肉芽组织;亦可采取#形剥除，以免日后肉芽组织机化形成新的缩窄。

5.房室沟应充分松解，如不可能完全剥除，亦应作到间断松解，以免房室间通过受阻，但要仔细操作，避免损伤冠状血管。上下腔入口处不作常规剥离，除非有证据证明存在压迫。上腔罕有压迫，下腔入口处的纤维环，可用手指探入纤维环内保护下腔静脉后，将纤维环锐性剥离，然后将其切断，以松解对下腔静脉的压迫，勿需切除纤维板。

6.术中要适量补充失血，避免过量。液体输入要严格限制，避免液体负荷过度，导致左心衰竭。

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