胸腺切除术

1、全身情况差，严重心肺功能不全者。

2、年龄超过60岁，对药物反应良好者。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、控制肺部感染。

2、对合并重症肌无力的病人，应制订出抗胆碱酯酶药物的有效治疗剂量。

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1、手术径路

虽然胸腺主要位于前上纵隔，但异位胸腺甚多。由于有不同的看法，因而有不同的手术径路。(1)经颈部胸腺切除：于胸骨切迹上方2cm，沿皮纹作弧形长约5～6cm切口，两侧达胸锁乳突肌，在颈阔肌深面游离皮瓣，上方至甲状腺平面，下方至胸骨平面，正中向两侧分开胸骨甲状肌，即可见到胸腺。胸腺位于胸骨甲状肌深面，甲状腺下静脉的前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目前较少采用。

(2)胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，按常规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止血后，撑开切口，显露胸腺。另一径路为部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至第3肋间，并在第3肋间向左或右横断半侧胸骨。

(3)扩大胸腺切除径路：系前述之颈部切口加全胸骨正中劈口径路。

全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较经颈径路和部分胸骨劈开径路高。几种径路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的对比研究证明其差异。

(4)电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口，进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指引下分别于腋前线第3或4肋间及锁骨中线第5肋间切开形成操作孔。

2、胸腺切除

(1)经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺左上极开始，左上极靠近甲状腺下静脉，结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引，向下钝性游离。然后游离右上极胸腺。向下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个胸腺完整切除。(2)胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺切除径路的胸腺切除方法大致相同。撑开器撑开劈开的胸骨后，将胸膜往两侧分离，剪开胸腺前之包膜，先分离胸腺的两下极，分离后可用粗线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。分离中遇到胸腺静脉予以结扎切断。最后游离胸腺之两上极，两上极可有甲状腺下动脉的分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除。

(3)电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶胸腺，并行纵隔脂肪清除。

3、纵隔脂肪清除

胸腺切除后，应将膈神经前方的脂肪组织尽可能清除，包括颈部上极周围，大血管及心包前方。全胸骨劈开径路及扩大胸腺切除径路，脂肪组织清除更为彻底。

4、放置引流

冲洗切口。胸骨劈开径路可放置乳胶管或硅胶管引流，纵隔部分剪多个侧孔，由剑突处引出。部分胸骨劈开者可在第3肋间平面胸骨右或左另戳一小口引出。电视胸腔镜手术置胸腔闭式引流。术毕连接闭式引流或负压引流器吸引。

5、关闭切口

胸骨采用不锈钢丝缝合，拉拢固定，分层缝合皮下组织、皮肤。

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1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

1、对症状较重的全身型或手术结束后体力恢复不佳的患者，可延迟拔出气管插管，送入监护室后，继续人工呼吸机辅助治疗。

2、严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁备好气管插管及气管切开(或环甲膜切开)设备。

3、鼓励患者咳嗽、排痰、预防肺部感染。

4、使用抗生素，但避免用链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆大霉霉素。

5、对已采用皮质激素治疗者，术后应适当增加剂量，以预防肾上腺功能不足。

6、避免使用氯丙嗪、地西泮(安定)、苯妥英钠、奎尼丁、吗啡、硫酸镁、巴比妥钠等。

7、继续使用抗胆碱酯酶药物，用药剂量开始时应比术前减少1/2～1/3，然后再根据病情增减。

8、24～48h后拔出引流。

9、MG术后应密切注意危象的发生，可因抗胆碱酯酶药物过量而出现胆碱能危象，表现为肌无力加剧，瞳孔缩小、出汗、腹痛、肌束震颤，亦可因药物剂量不足而发生肌无力危象，两种危象往往难以区别。注射速效、短效的依酚氯铵(氯化腾喜龙)可以改善肌无力危象患者的肌力，而对胆碱能危象患者无效，是个很好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患者，应立即行气管插管或气管切开，机械通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。气管内分泌物多者，可用阿托品0.5mg皮下或静脉注射。

1、分离胸腺两侧时，避免损伤胸膜。如胸膜损伤较小，可直接缝合或结扎封闭;损伤较大者，可放置胸腔闭式引流。

2、仔细清除颈部及前纵隔脂肪组织，防止异位胸腺存留。

3、清除脂肪组织时，避免损伤膈神经，否则，可加重术后的呼吸功能障碍。

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