胸膜内胸廓成形术

1、渗出性或干酪性病变占主要成分者。

2、张力性空洞，形成原因是空洞的引流支气管发生活瓣样阻塞，阻塞物是干酪样物或坏死组织。或因为支气管内膜结核病变引起的狭窄性阻塞。空气只进不出，造成空洞逐渐增大。

3、对侧或同侧活动性肺结核。

4、支气管内膜结核并明显狭窄，支气管扩张者。局限上叶结核性支气管扩张可考虑手术。

5、呼吸或循环功能不全，尤其伴早期肺源性心脏病者。

6、胸椎或其他部位有活动性结核者。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、慢性脓胸病人由于长期化脓性感染，血浆蛋白消耗很多，体质都比较差，甚至有肝、肾淀粉样变，而手术时的组织破坏很大，出血又很多。因此，术前应增加营养，纠正贫血，改善一般情况，并应每日起床活动，增强呼吸功能和循环功能。

2、手术应在没有急性感染的情况下进行。结核性脓胸继发化脓性感染时，应先反复作胸腔穿刺，并向胸内注射青霉素，以控制继发感染。如不能控制，则先作胸腔引流，待继发感染被控制以后，再作胸膜内胸廓成形术。无论是结核性或化脓性脓胸，在作胸廓成形术前，应作胸腔穿刺，抽尽积脓。注入抗生素，尽量减少术中对切口的污染机会。

3、术前1～2日(或更多几日)开始抗生素治疗。结核性脓胸病人，术前1周开始抗结核药物治疗。

4、摄正、侧位X线片，确定脓腔大小和位置。

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1、体位、切口：与胸膜外胸廓成形术相同。切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原来有胸壁瘘管或引流口，应将管口周围瘢痕组织一并切除。

2、切开脓腔，刮除肉芽：在骨膜下切除脓腔下部的肋骨一段，经肋床切开增厚的胸膜，吸尽积脓，迅速刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织，以减少胸膜面的出血。

3、切除肋骨：查清脓腔大小，将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范围应较脓腔四周大2～3cm，使胸壁肌肉能满意下陷，填塞脓腔底部。

4、切除壁层胸膜：将各条肋间肌束、肋骨骨膜及肋间血管和神经一并分离后保留;切除增厚的壁层胸膜，边缘部和外倾斜，使成碟状，以利填塞。

5、肋间肌填塞脓腔：如脓腔底不深，肋间肌下沉后可以接触到腔底，即可开始缝合。如肋间肌不能触及腔底，可逐条交替将肋间肌束前端或后端(或在中段)切断，使肌束下塌，填塞脓腔底部。为了促使脏层胸膜面生长肉芽，还可以将其作#形切开。如有支气管胸膜瘘，可用肋间肌覆盖固定，或先将瘘口附近的脏层脓腔壁切除，然后覆盖肌肉。

6、胸壁肌填塞和引流、缝合：分离切口附近胸壁肌肉，用细肠线将肌肉间断褥式缝合固定在脏层胸膜上;如有可能，可将切口两侧肌肉重叠;如两侧肌肉不能拉拢，可作成肌瓣填塞。先不结扎，在彻底冲洗及撒入青、链霉素粉剂后再扎紧缝线。缝针不要太多、太密，以利引流。在肌肉外置2～3条香烟引流或软胶皮管引流后，分别缝合皮下组织和皮肤，用碎纱布加压包扎。

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1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

1、继续用抗生素治疗。

2、术后3～4日如已无引流物，即可拔除引流条，继续加压包扎，10日后才能放松包扎。如引流量较多，应延长引流时间，逐渐拔出引流条。

3、加强营养，必要时少量、多次输血。

经腋下直切口胸膜内胸廓成形术。

适用地胸腔侧面、低于第3肋骨平面和较小的脓胸腔。病人侧卧，沿腋中线垂直切开。切口长度和高度按脓腔范围而定。如有皮肤瘘口应予切除。如脓腔前后径较大，可在切口步骤同经后外侧切口手术步骤。

胸膜内胸廓成形术比胸膜外胸廓成形术的损伤更大，出血更多。肋骨因增厚的胸膜收缩牵拉，已变硬、变厚，断面呈三角形；肋间隙也已缩小，甚至各肋互相紧靠，难以操作，因此，除应根据人血量输血外，操作更应仔细、果断、迅速，以减少失血量。脓腔内壁上的肉芽很易出血；如果出血，可在切除一条肋骨、探查脓腔后，迅速用刮匙将全部肉芽刮尽，用热盐水纱布填塞，但应尽量保存肋间神经，不致出现术后腹壁肌肉松弛；但如难以保留，也可切除。

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