胸膜剥脱术

1、结核性脓胸并有活动性肺结核或伴有支气管胸膜瘘者一般不宜此手术。

2、患者身体虚弱，全身情况差，不能承受手术创伤者。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、根据脓腔的位置、范围，通过脓腔中部的肋骨作后外侧切口，切除此根肋骨，如为全脓胸应切除第6肋骨。

2、切开肋床及壁层胸膜纤维板，进入脓腔，吸尽脓液。

3、于脏层纤维板表面"十"字形切开，在脏层纤维板与肺表面之间隙钝性分离，肺即 可向外膨出。

4、以剥离子或示指轻柔分离肺表面纤维板，边剥离边切开，力求彻底切除肺表 面上的任何纤维带并尽量避免损伤肺组织，使肺组织能充分松解复张。

5、对局部难以剥离的纤维板，可将其旷置于肺表面，以避免肺组织的损伤。

6、对肺表面的支气管瘘管可做局部切除，荷包或褥式缝合。

7、如有可能，应将膈面的纤维板一并剥除。操作中要注意仔细止血。

8、冲洗胸腔，于腋中线与腋后线之间，切口下两肋间置胸腔闭式引流。如全脓胸者， 则应在第8肋间和锁骨中线第2肋间分别置胸腔闭式引流。

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1、经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离。

2、切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层，用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁层胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。

3、切口周围的壁层胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的脊状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此脊之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。

4、右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和喉返神经。

5、如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道。

6、分离胸顶粘连最好用双手钝性分离。方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。

7、脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面(第1助手的位置)，便于分离膈肌和后肋膈角。壁层胸膜剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。

8、肺表面脏层胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面。用小刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏层胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏层胸膜肺表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。

9、手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用1/5000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液或1/2000氯己定(洗必泰)溶液或稀释的过氧化化氢溶化氢溶液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置闭式引流管2根，胸上部引流管开口应固定在距第1肋骨前上缘1cm处(相当于肋骨和肋软骨关节外侧3cm)，这样既能充分引流气体又不与自主神经链接触，以防术后造成Horner综合征。下面引流管的开口应位于后肋膈角，引流管接水封瓶负压吸引。

1、出血

关胸前止血不彻底或患者血压偏低，关胸后血压升高;胸腔冲洗，将电凝止血时形成的焦痂冲洗脱落以及有凝血机制障碍者均可引起出血。如果手术后每小时胸腔引流出的血性液达200ml，应立即分析出血原因，采取止血措施，有凝血机制障碍者，应先静脉输入新鲜血、纤维蛋白原，给予10%葡萄糖酸酸酸钙、酚磺乙胺(止血敏)及氨甲苯酸(止血芳酸)等药物。怀疑关胸前止血不彻底，经非手术治疗无效，出血不止，摄胸片发现胸内有大凝血块或积血较多以及血压不稳者，在充分准备的情况下，可以再次开胸止血。

2、肺不张、支气管胸膜瘘

无支气管胸膜瘘的肺不张可通过雾化吸入、口服祛痰药物、鼻导管吸痰及纤维支气管镜吸痰而使肺复张。

伴有支气管胸膜瘘的肺不张，临床上多表现为肺膨胀不全，仍有脓腔存在，碘油造影可明确诊断，治疗应先做引流，待病情稳定后再做支气管胸膜瘘修补，带蒂肌瓣、大网膜填塞和(或)胸廓成形术。

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1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

3、忌饮酒。

1、保持胸腔闭式引流管的持续通畅，适当延长放管时间。必要时可作1.5kPa的负压吸引。拔管前应行胸部X线检查，证实肺已复张。

2、鼓励病人经常作深呼吸、咳嗽及吹气球等运动，促使肺的膨胀。

3、全身用抗生素或抗结核药物。

1、手术要在准确的解剖层次下进行，剥离壁层纤维板应在壁层胸膜外层剥离;剥离脏层纤维板应在脏层纤维板与脏层胸膜之间剥离。

2、手术失败的主要原因是血胸和肺严重漏气。术中要彻底止血，可采用电烙止血或干纱布、热盐水纱布压迫止血;用可吸收缝线缝合漏气的肺表面，以利肺的膨胀。

3、术后必须加强护理，保证引流管通畅，经常观察引流瓶中水柱波动，如有血块堵塞或引流不畅，要立即调整、挤压引流管以恢复通畅，必要时加负压吸引。

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