室间隔缺损修补术

肺动脉压/主动脉压>0.90者禁忌手术。肺动脉压/主动脉压为0.75～0.90者术后远期效果不佳。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、消除一切感染病灶。

2、纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。

3、纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。

4、术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。

5、术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。

6、术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。

7、重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(gik)，以保护心肌。

8、术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。

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1、显露心脏，建立体外循环。

2、心脏切口

⑴经右室切口：常用。在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。注意保护冠状血管，不得损伤。

⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。

⑶经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下型缺损。

⑷经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左室切口，清楚显露缺损。

3、显露缺损部位　用牵引线和拉钩轻柔拉开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室，从而发现缺损。

4、修补缺损

补片修补：如果缺损较大，直径在1、5cm左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高，应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：

⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后，用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下缘离边缘约0、5cm处沿边缘方向作3～4针褥式缝合，每针宽3～4mm。缝针不要穿透室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。褥式缝线之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔与三尖瓣之间不致遗漏空隙。

⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎牢靠(因涤纶线较滑，线结应打6个)。除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余线头。

5、连续缝合　用一长线将缺损其余边缘与涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根部，紧靠瓣环缝合;最上一针瓣根部缝线应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留有空隙。

直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直接缝合。

⑴间断褥式缝合：根据缺损大小，先作1～2针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维缘，不予结扎。

⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌水排气后结扎。

⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结扎。

6、检查修补是否彻底：如在建立体外循环时已作左房或左室引流，可经引流管注入盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或8形缝合，直至不再有溢血为止。

7、缝合心肌切口：如作心房或肺动脉切口，可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重缝合关闭切口，如作心室切口，可同样用连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或褥式或8形缝合。

8、复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。

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1、多吃含纤维素的食物。

2、摄入高钾食物。

3、多吃含维生素丰富的蔬菜。

1、低心排出量的处理：正常心排血指数是2.5～4.4l/m2体表面积。低排的诊断不能依据单一的体征或症状，而应依据病人的全面情况进行判断。其诊断依据如下：①烦躁不安、忧虑或淡漠。②周围脉搏细而速。③皮肤冷湿，甲床紫绀。④尿少，成人每小时尿量少于30ml。⑤低血氧症。⑥血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏高。⑦心排血指数<2.5l/m 2。处理低排要针对原因，尤其应强调预防。

⑴低血容量：①停止体外循环前应尽可能将机器血输入体内，即停机前要求适当正平衡，停机后要将机内余血缓慢输入。一般要求平均动脉压达8～8.66kpa(60～80mmhg)，中心静脉压2～2.67kpa(15～20mmhg)。②停止机器余血输入后，立即开始输入库存血，输入的速度及量应依据血液动力学变化，排尿速度，平均动脉压和中心静脉压进行调整。但要避免输入血或液体过多、过快，以免心脏过度负荷或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压对输血进行指导。③体外循环刚终止时，尿流常很快。这时血容量变化较快，应严密监测动、静脉压和左房压的变化，并可定期查细胞压积和血色素，以指导输血速度和量。

⑵心功能不全的处理：体外循环手术后低心排血量的病人常有周围血管阻力增加。应用血管扩张药常可改善心脏功能，减轻心脏前后负荷。低排严重者可在用血管扩张药的同时使用正性药物，既可强心，又可减轻心脏负荷，如应用硝普钠0.5～5μg/kg ·min，对减轻前后负荷有较好的效应。需要强调的是血压低不是应用硝普钠的禁忌证，在应用硝普钠的同时加用多巴胺2～10μg/kg·min，既可减轻心脏的前后负荷，增加心排出量，又可改善心、肾的血液供应，升高血压、降低周围阻力，改善微循环，常可使循环逐渐稳定。但调整两种药达到合适的输入速度需要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终止体外循环，应给予一定时限的辅助循环，有助于心脏功能的恢复，对于预防低排将起一定作用;即使在停止体外循环后，如病人发生心功能不全，可再度进行体外循环辅助心脏排血，有利心功能的恢复，常起着治疗低排的作用。严重的病人用主动脉内球囊反搏常可明显改善。

⑶心包堵塞的处理：心包堵塞的处理关键是及时确诊、迅速处理，犹豫不决常导致灾难性的结果。有如下几点时应考虑有心包堵塞的可能性：①临床没有心功能不全的其他因素(如心肌保护欠佳，畸形或病变纠正不彻底，血流量不足等)，然而表现低排，对正性药反应不佳者。②胸管引流出血量偏多，或引流量特别少。③胸管引流量突然减少或出现凝血块。④颈静脉怒张，静脉压升高。⑤动脉压下降，脉压差变窄，用正性药不改善者。一旦确诊，应紧急送进手术室，手术清除血块、积血并彻底止血，如情况紧争，可于病室内将切口下段打开，用戴有消毒手套的手指伸入心包内，即有血涌出或有血块排出，病情顿时改善，然后急送手术室，进行彻底处理。要注意心包堵塞可发生于手术后3日内，而且此后仍可发生迟延性的心包堵塞。

2、心律紊乱的处理：体外循环术后心律紊乱最主要的原因是低钾。因此，防止低钾是预防心律紊乱的重要环节。术前应充分纠正体内钾缺失，术中要按常规给钾，术后要依据尿量及血钾测定结果进行补钾。

⑴室上性心动过速的处理：①异搏定5～10mg静注，为目前首选药物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg静注或10～20mg肌注。④兴奋迷走神经药，如新斯的明0.5～1.0mg肌注。⑤苯妥英钠100mg静注。⑥氯化钾可用0.4%～0.6%静点。⑦毛地黄类：西地兰0.4～0.8mg静注(未曾用过者)，每2小时后再静注0.1～0.2mg，24小时内不超过1.2mg。⑧同步直流电复律：各种不同药物无效者可用此法，但毛地黄中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制，用高于其频率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可转为窦性心律。

⑵房颤：西地兰或狄戈辛静注，亦可用电复律或超速起搏方法。

⑶房扑：可用异搏定，β受体阻滞剂或洋地黄制剂及起搏超速法。

⑷室性早搏：偶发室性早搏可不必处理。反复出现时，可用利多卡因50～100mg静注或1～3mg/kg·min静滴，如系毛地黄中毒所致可以用苯妥英钠50～100mg静注或静点。

⑸室速：①利多卡因静注，如反复出现可1～3mg/kg·min，静脉点滴。②电复律。

3、酸碱与电解质平衡失调的处理：常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。碱缺失>3mmol/l，ph<7.35，paco2<4.0kpa(30mmhg)就应纠正。计算公式如下：

总细胞外碱缺失=碱缺失mmol数×0.3×体重

用5%nahco3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正的用量。

体外循环术后最严重的电解质紊乱是低钾，尤其术前长期用利尿药的病人，其总体钾常是低的，尽管血清钾测定可以正常，但心肌细胞内钾可能偏低。因此，保持钾的平衡要开始于术前强有力的补钾，体外循环术中要以1～2mmol/kg/小时补充，终止体外循环后要根据尿量补钾，每排出500ml尿要补氯化钾0.7g～1.0g，力求血清钾保持在4～5mmol/l。

低钙常可导致心肌功能不全，如输库血量较大均应适当补钙。

4、防止液体过度负荷：由于血液稀释法的应用，或术前存在一定的心功能障碍，体外循环结束后，体内有一定的水潴留。因此，术后72小时内应保持液体负平衡，特别是心功能不全时，更应严格控制水和钠的输入。体外循环结束后常自然利尿，如利尿不理想，应考虑是否有心脏功能或肾脏功能不佳，或胶体渗透压不够。除针对原因进行处理外，还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量的关系，及利尿与低钾的关系，应反复进行离子监测，使能保持动态平衡。

5、出血的处理：体外循环术后出血有一定的发生率，关键在于预防，即手术中，尤其体外循环终止后，要耐心细致地彻底止血。术后渗血多的处理是：①等量补充新鲜血液;②输入干冻血浆;③输入血小板;④适当使用止血剂。但如出血较猛，特别是在动态观察中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。

6、辅助呼吸：体外循环术后，如循环稳定，无出血可能性，无严重离子紊乱致心律紊乱，无肺部并发症，自主呼吸交换量充足，呼吸频率合适(30次/分以下)，血气分析结果正常，且病人已清醒，可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病，或以上情况有一定异常，则需要人工呼吸，保证充分气体交换，以减轻心脏负荷，有利术后恢复。一般术后进行6～12小时的人工呼吸很有帮助。在应用人工呼吸器时，要在短时间内进行数次血气分析，据以调整呼吸机的参数。当确定合适于该病人的参数后，血气分析可改为4～6小时一次，或每日两次。要注意呼吸道管理，保证通畅，保证气体交换充分;定期吸引分泌物，预防感染;如同步不理想，可消去自主呼吸，保证交换充足，减轻病人负荷。要正确掌握停机需要的条件：①神志清楚，有定向力。②循环稳定，无严重心律紊乱。③自主呼吸频率不超过30次/分，交换量充足。④血气分析正常。⑤无出血可能性。还需按呼吸机应用的常规程序进行，停机前使用间断强制通气(imv)进行过渡，逐渐减少imv的次数，最后停机，停机后1小时再测血气应在正常范围，才证明停机是合宜的。

7、预防感染：预防感染应始于术前，严于术中，继于术后。术前需用预防量抗生素，可于术前2～3日开始，但重要的是手术当日的术前用药时也要给够大剂量的抗生素，保证术中有一定血药浓度，术中一切操作，包括各种通道的建立均需严格遵守无菌操作规程;术中可于机器内加一定量的抗生素，体外循环终止后立即再给一个剂量抗生素，随后定期应用。所有输液输血通道均应保持无菌状态，防止发生污染。

8、防止高温：手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达36.5℃时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生;如体温高达38℃，则除物理降温外可加用冬眠药物或解热药灌肠，使体温降到正常范围。

9、抗凝治疗：术后24小时开始口服华法令(warfarin)一般为2～10mg/d，以后按所测的凝血酶原时间进行调整，直至稳定后才将抗凝剂固定在一定的每日用量范围内。但凝血酶原测定时间应将间隔日数逐渐拉开，最后可以1～2个月测定一次。需要注意的是许多药物，如抗风湿药、抗心律失常药以及巴比妥类药等的长期服用均对抗凝治疗有干扰，应告诉病人。

10、严密监测：术后病人应在重症监护病房(icu)中进行监护。需要监测心电、心率、动脉压、中心静脉压;重症病人要作左房压，甚至作心排出量的监测。循环稳定的病人应15分钟记录一次，重危病人5分钟记录一次。尿量及胸引流管的引流量每小时记录一次。血气分析、血清钾、血色素及细胞压积要根据需要定时测定。监护工作人员应善于观察病情发展动态，对于发展趋势要随时分析，不要等待出现明显异常才加以注意。

特别应注意有无传导阻滞。一旦出现，应即试用异丙基肾上腺素1mg静脉点滴，以提高血压，解除心肌缺氧。如无效，应即安装起搏器，控制心跳，直至恢复窦性心律为止。

1、室间隔缺损修补术的关键之一是迅速找到缺损部位。必须熟悉各类缺损的解剖部位。如对所见孔洞怀疑，可轻柔将血管钳尖探入，探查钳尖是否进入左心室。注意缺损是否被三尖瓣覆盖或部分覆盖。注意缺损左侧是否与主动脉瓣窦贴近。注意有无纤维膈位于流入道与流出道之间，而误将该膈膜中央的孔作为室间隔缺损，予以缝合。在此类情况不清的情况下，必须确定找到三尖瓣以后才能开始修补缺损。

2、在修补干下缺损和膜部缺损时，应特别注意缝针不要伤及主动脉瓣，不然将造成主动脉瓣关闭不全。

3、在修补膜部或膜部周围或隔瓣后缺损时，尤其在缝合缺损后下缘时，必须特别注意避免损伤房室传导束。缝针不应靠近后下缘而应离开边缘0.5cm以外穿入，针刺深度不应超过室间隔厚度的一半，褥式线方向应与缺损缘平行，以免损伤沿室缺后下缘、近左侧心内膜下走行的传导束。

4、修补于下缺损时必须用补片缝合，以避免直接缝合造成肺动脉瓣或主动脉瓣扭曲，形成关闭不全。在缝补片时，如果缺损上缘紧贴肺动脉瓣环，间断褥式缝线可从瓣膜上面经瓣环穿入瓣下，再穿过补片后回到瓣上，线结在瓣上结扎。

5、肌部缺损常因被右室肌索覆盖，形似多孔缺损，修补十分困难。可以作左室冠状血管旁切口，即易发现实为单个大缺损，可用补片修补。因肌部的传导束已分成多数小支，在左侧修补不致造成传导阻滞;而且左室压力高于右室，使补片与室间隔紧贴，不易残留缺孔。

6、高位室缺可并发主动脉瓣脱垂，引致关闭不全。可同时切开主动脉壁，进行瓣膜悬吊术，予以纠正。在老年人，瓣膜悬吊术效果常不彻底或持久，宜作人工瓣膜移植术。

7、补片可以完全用连续缝合，也可完全用间断缝合。

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