经右心房股静脉联合破膜术

1.隔膜下新鲜血栓存在。

2.长度3cm以上的阻塞。

3.肝静脉局限性阻塞。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、除常规检查外，术前行彩色多普勒和MRI血管成像或电子束CT血管成像了解血管阻塞的部位和范围。

2、全身麻醉，取右前胸切口者，右胸略垫高，右上肢固定在头架上;取胸骨正中切口者平卧。

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1.自腋中线至胸骨右缘第4肋间切开皮肤、肋间肌群，切断第4肋骨前缘，置胸腔牵开器。推开右肺，显露右心房。在膈神经前方纵切心包，上至上腔静脉，下至心底。游离阻塞近端下腔静脉并绕以套带。

2.于右心房中下方缝一牵引线，提起牵引线，采用心耳钳纵行钳夹右心房侧壁长约3cm，以4-0无创伤缝线于近心耳钳处荷包缝合心房壁，两线头穿入一段细胶管以控制右心房切口，避免切开后出血。

3.切开右心房，术者右手示指在放开心耳钳、收紧荷包缝线的同时迅速插入右心房。沿下腔静脉走向探查隔膜位置和厚韧程度。

4.指尖触及隔膜后均匀用力向前穿破隔膜，因隔膜光滑而富有弹性，常需反复数次向前用力才能将其穿破，继之示指顺时针方向旋转扩张。

5.当隔膜不能穿破时，可经股静脉置入带内芯的球囊导管或下腔静脉破膜器，经右心耳送入血管扩张器，在联合作用下对隔膜施以穿破、扩张。

6.手指从下腔静脉和右心房逐渐退出，收紧荷包缝线，心耳钳夹住右心房，剪除荷包缝线及牵引线，采用2-0无损伤缝线连续缝合右心房切口，松开心耳钳，仔细检查有无出血，必要时补充缝扎。去除下腔静脉套带，部分缝合心包。

7.彻底止血，置胸腔引流管和缝合腹壁切口。

1.失血性休克

主要原因：①右心房缝合不严密;②胸腔内侧支血管分支结扎不彻底;③下腔静脉破裂;④凝血功能障碍。预防：破膜后右心房缝合应严密，仔细缝扎和结扎下腔静脉及其分支，积极改善全身状况和凝血功能。

2.肺栓塞

破膜后隔膜下方游离血栓脱落导致术中后急性肺动脉栓塞。预防：破膜后仔细探查隔膜下方有无游离血栓，一旦发现应在术中完全取净，术后常规抗凝以预防血栓形成。

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经右心房股静脉联合破膜术术后做如下处理：

1.严密监测生命体征和尿量，谨防胸腔出血和肾功能不全。

2.严格控制输液量，给予强心、利尿治疗，预防右心功能衰竭。

3.应用抗凝剂，500ml右旋糖酐-40，静滴每日1次，3～5d，迷避凝0.4ml，皮下注射，持续1周，以后改为口服肠溶阿司匹林，连服3个月。

4.若术后3个月腹水仍不消退，并证实下腔静脉已通畅而肝静脉不通，应考虑行肠腔侧侧分流术。

1.钳夹心包壁过于靠近与右心耳交界处可能影响窦房结致心律不齐;钳夹靠前可能影响右冠状动脉分支，导致心肌缺血坏死;过于靠上腔静脉入口，可明显影响回心血量致休克和心脏骤停，因为患者下腔静脉阻塞已致回心血流量受限，而小心脏患者又增加了发生这些并发症的机会。因而必须试夹数分钟，确认安全后才能切开右心房和进行下一步操作。

2.右心房切口过小，手指伸入困难，易撕裂心房导致难以控制的大出血。此时应收紧荷包缝线，重上荷包钳，修补裂口。

3.当手指伸入右心房时，应以下腔静脉套为引导，切勿误穿右心房或三尖瓣;扩张下腔静脉隔膜后，再探查肝静脉各开口，若有膜性梗阻应同时破膜。

4.破膜扩张成功后，肝静脉和下腔静脉瘀滞的血液回流加重心脏前负荷，中心静脉压快速上升，术中要控制输液量，术后应给予强心、利尿和吸氧等治疗。

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