ICD埋植术

1、未能证实系室速或室颤所致的反复发作性晕厥。

2、无休止的室速或室颤。

3、可被外科手术或导管消融治疗的持续性室速，如特发性室速，束支折返性室速等。

4、一过性或可逆性因素所致的快速心律失常。

5、预计生存期≤6个月的终未性疾病。

6、可能被器械植入术所加重的或不能进行系统性随访的明显精神性疾患。

7、有左室功能障碍和QRS增宽，但无自发性或诱发的持续性或非持续性室速的，准备进行紧急冠状动脉搭桥术的冠心病患者。

8、心功能Ⅳ级、药物难治性充血性心衰、非心脏移植术候选者。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、囊袋制作

若ICD体积较大，宜将囊袋做在胸大肌和胸小肌之间，以尽量避免对皮肤的摩损。对于不用机壳做除颤电极者，囊袋做在左胸或右胸均可;ICD做为一个除颤电极者，以左胸为宜。

2、插入导线电极

在切口内穿刺锁骨下静脉(或切开头静脉)送入导线电极，先端至右室心尖部，使导线远端弹簧电极在右室腔内的部分尽量长些，以便电击时电流较多地覆盖心肌，提高疗效。

3、电极测试

电极测试包括R波振幅，起搏阈值，电击阻抗和除颤阈值。R波振幅要求5mV以上，起搏阈值要求<1、0V，阻抗在300～1200Ω之间。若改变电极位置R波仍达不到要求，则需加一根螺旋电极导线。

上述测试符合要求后即将导线固定，进而测定除颤阈值(DFT)。测定DFT包括诱发室颤和除颤两个步骤。诱发室颤通常有两种方法，一种是低能T波同步电击，另一种是用交流电刺激。一般首选T波同步电击，不成功者再改用交流电刺激。室颤通过T波同步电击或刺激间期为50(或30)ms的交流电诱发，然后测试DFT。除颤成功的输出能量要求至少有两次较ICD除颤最大输出能量低10J，如果除颤阈值达不到要求，需加用皮下片状电极或皮下列阵电极。目前多数ICD最大电击能量为34J，所以DFT 24J即符合要求。诱发室颤前要做好体外除颤准备，使用非手持除颤器最为理想，其优点是不破坏无菌条件，不需移动X线机头，除颤迅速，除颤后能按部就班进行手术。局麻病人在诱发室颤前用地西泮20～30mg，使患者深睡。

4、缝合切口

DFT符合要求后即可缝合切口。如果是用ECD测定DFT，需取出模拟器，再将ICD置入囊袋，用缝线穿过ICD上缘的小圆孔将其固定于囊袋上缘的胸大肌上，以免移位。关闭ICD的诊断/治疗程序，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

5、设定并输入工作参数

切口缝合完毕需重新设定并输入ICD工作参数。实际上测定DFT时也需设定和输入工作参数，由于设定原则相同，为避免重复，在此一并叙述，大体步骤如下：

(1)设置工作区：根据病人快速心律失常发作及治疗特点设2～3个工作区，(一个室颤区、1～2个室速区)。

(2)设置快速心律失常诊断程序

①设置每个工作区的频率阈值，室颤区一般为200～250次/min。室速的频率阈值要比临床发作频率低10～20次/min，2个室速区的频率差别至少20次/min。

②设置室颤及室速的持续时间，室颤初始识别时间设18/24或12/16个心动周期或5s以内;再识别要短于初始识别，可设为9/12。通常设室速持续时间16～20个心动周期或5s以内。

③突发性及稳定性标准，易发生心动过速者加设突发性标准，有房颤病史者加用稳定性标准。

④设置再识别标准，心律失常持续时间应短于初始识别时间。

(3)设置快速心律失常治疗程序

①室颤只能电击复律，第1次电击能量比DFT高5～10J，为安全起见，由第2次开始起即用最大能量(30～34J)，最后1或2次可对调电击极性。

②室速一般选用ATP-低能电击-高能电击的阶梯法治疗。

ATP：180次/min以下的室速采用ATP方式终止成功率较高，可先用短阵快速起搏，起搏周长从心动过速周长的80%左右开始，每阵4～10个脉冲，阵间递减10ms，限定最小周长200ms，共设4～5阵。第2套ATP程序可选用周长递减的起搏方式，起搏周长从心动过速周长90%以上开始，每阵3～4个脉冲，共设3～4阵，阵内阵间均可递减10ms。

电击：程序排在ATP之后，首次能量1～10J，第2次增加5～10J，第3次可用最大能量。ATP参数和电击能量最好参照术前或术中电生理检查结果而设定。

(4)设置心动过缓起搏工作参数。

(5)设置信息储存工作参数。心电图储存耗电较多，储存记录量大时影响ICD寿命(注意程控仪中的提示)，但至少应存储每次快速心律失常发作前、发作过程以及终止过程的心电图，以便分析发作规律和调整工作参数。

工作程控输入后要打印结果，确认无误。

暂无可参考资料。

1、囊袋制作

若ICD体积较大，宜将囊袋做在胸大肌和胸小肌之间，以尽量避免对皮肤的摩损。对于不用机壳做除颤电极者，囊袋做在左胸或右胸均可;ICD做为一个除颤电极者，以左胸为宜。

2、插入导线电极

在切口内穿刺锁骨下静脉(或切开头静脉)送入导线电极，先端至右室心尖部，使导线远端弹簧电极在右室腔内的部分尽量长些，以便电击时电流较多地覆盖心肌，提高疗效。

3、电极测试

电极测试包括R波振幅，起搏阈值，电击阻抗和除颤阈值。R波振幅要求5mV以上，起搏阈值要求<1、0V，阻抗在300～1200Ω之间。若改变电极位置R波仍达不到要求，则需加一根螺旋电极导线。

上述测试符合要求后即将导线固定，进而测定除颤阈值(DFT)。测定DFT包括诱发室颤和除颤两个步骤。诱发室颤通常有两种方法，一种是低能T波同步电击，另一种是用交流电刺激。一般首选T波同步电击，不成功者再改用交流电刺激。室颤通过T波同步电击或刺激间期为50(或30)ms的交流电诱发，然后测试DFT。除颤成功的输出能量要求至少有两次较ICD除颤最大输出能量低10J，如果除颤阈值达不到要求，需加用皮下片状电极或皮下列阵电极。目前多数ICD最大电击能量为34J，所以DFT 24J即符合要求。诱发室颤前要做好体外除颤准备，使用非手持除颤器最为理想，其优点是不破坏无菌条件，不需移动X线机头，除颤迅速，除颤后能按部就班进行手术。局麻病人在诱发室颤前用地西泮20～30mg，使患者深睡。

4、缝合切口

DFT符合要求后即可缝合切口。如果是用ECD测定DFT，需取出模拟器，再将ICD置入囊袋，用缝线穿过ICD上缘的小圆孔将其固定于囊袋上缘的胸大肌上，以免移位。关闭ICD的诊断/治疗程序，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

5、设定并输入工作参数

切口缝合完毕需重新设定并输入ICD工作参数。实际上测定DFT时也需设定和输入工作参数，由于设定原则相同，为避免重复，在此一并叙述，大体步骤如下：

(1)设置工作区：根据病人快速心律失常发作及治疗特点设2～3个工作区，(一个室颤区、1～2个室速区)。

(2)设置快速心律失常诊断程序

①设置每个工作区的频率阈值，室颤区一般为200～250次/min。室速的频率阈值要比临床发作频率低10～20次/min，2个室速区的频率差别至少20次/min。

②设置室颤及室速的持续时间，室颤初始识别时间设18/24或12/16个心动周期或5s以内;再识别要短于初始识别，可设为9/12。通常设室速持续时间16～20个心动周期或5s以内。

③突发性及稳定性标准，易发生心动过速者加设突发性标准，有房颤病史者加用稳定性标准。

④设置再识别标准，心律失常持续时间应短于初始识别时间。

(3)设置快速心律失常治疗程序

①室颤只能电击复律，第1次电击能量比DFT高5～10J，为安全起见，由第2次开始起即用最大能量(30～34J)，最后1或2次可对调电击极性。

②室速一般选用ATP-低能电击-高能电击的阶梯法治疗。

ATP：180次/min以下的室速采用ATP方式终止成功率较高，可先用短阵快速起搏，起搏周长从心动过速周长的80%左右开始，每阵4～10个脉冲，阵间递减10ms，限定最小周长200ms，共设4～5阵。第2套ATP程序可选用周长递减的起搏方式，起搏周长从心动过速周长90%以上开始，每阵3～4个脉冲，共设3～4阵，阵内阵间均可递减10ms。

电击：程序排在ATP之后，首次能量1～10J，第2次增加5～10J，第3次可用最大能量。ATP参数和电击能量最好参照术前或术中电生理检查结果而设定。

(4)设置心动过缓起搏工作参数。

(5)设置信息储存工作参数。心电图储存耗电较多，储存记录量大时影响ICD寿命(注意程控仪中的提示)，但至少应存储每次快速心律失常发作前、发作过程以及终止过程的心电图，以便分析发作规律和调整工作参数。

工作程控输入后要打印结果，确认无误。

暂无可参考资料。

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1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

ICD病人的随访包括三个方面：

1、ICD的性能状况和工作情况 了解病人室速/室颤的发生次数，周长，时间，终止方式，工作参数以及效果，了解电池以及电容器充放电情况，测试感知及起搏阈值。

一般地说，在病人出院之前应该进行一次随访，如果术后发生过室速或室颤，视其发现及终止的满意程度决定是否需要调整工作参数，若未发生过心律失常则应诱发室速及室颤，确认ICD诱发、识别及终止程序是否有效。以后可每3个月随访1次，如果病人有不适感，随时进行检查。

2、有无发生与ICD有关的并发症，如感染，导线断裂，绝缘破坏，电极脱位等。

3、当患者对ICD治疗有心理反应或者影响到生活质量时，应针对性地给病人及家属作解释。

暂无可参考资料。

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