肺结核肺切除术

1、空洞型肺结核：

有空洞形成的结核患者，常有咳痰、排菌或咯血，经全身抗结核治疗及支持疗法半年以上，空洞不闭合者，应选择手术治疗。巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏多，周围纤维化，胸膜粘连固定，自行愈合的机会较少;张力性结核空洞，常因支气管内膜结核病变而久治不愈;厚壁空洞，其内壁有较厚的肉芽组织，不易愈合;下叶肺结核性空洞，不适于进行肺萎陷手术。这些患者均为肺切除的适应证。

2、肺结核引起的支气管扩张或狭窄：

慢性肺结核常伴随支气管内膜结核;肺门肿大淋巴结亦可压迫或侵蚀支气管壁，造成支气管狭窄或扩张，有的形成肺不张、咯血或合并感染，这些患者应施行肺切除术。

3、肺干酪病灶：

肺大块干酪病灶，经长期药物治疗不见吸收;直径大于2cm的结核球，药物不能穿透纤维组织包裹的病变;或怀疑有癌变不易鉴别者。

4、毁损肺：

有广泛而严重的纤维化及陈旧肺结核病变，已基本失去肺功能，而且形成肺动、静脉短路，药物治疗无效，须进行肺切除术。

5、急性大咯血：

肺结核引起的反复持续咯血或大咯血(大于600ml/24h)，常为开放性结核空洞、支气管扩张或肺门钙化的淋巴结侵蚀支气管壁损伤支气管动脉所引起，应作急症手术。

1、活动性肺结核，患者全身症状较重者属于手术禁忌证。大量排菌，体温、脉搏、血沉均不正常者，虽局部病变适于手术，但全身情况不宜手术。

2、年龄：儿童和70岁以上的肺结核患者，身体衰弱者，手术治疗应慎重考虑。

3、呼吸功能不全的患者，特别有哮喘及重度肺气肿者、有其他重要脏器严重病变(如慢性肝炎肝功损害严重，肝硬化，严重肾功不全，严重心血管疾病，糖尿病等)手术治疗应慎重考虑

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查，进一步了解病变的详细情况，(病变的范围、内部结构、与邻近组织和血管的关系以及支气管腔内的变化等)，以便决定手术方法和切除的范围。

2、心肺功能检查：术前肺功能的评估很重要。常用的肺功能临界参考值：肺活量在1 500ml以下，最大通气量40L/min以下，时间肺活量第1秒在70%以下，通气储量在86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考虑切除的范围。有时，须结合临床具体情况综合评估，如患者活动量的大小，爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏、动脉血氧饱和度等。准备作一侧全肺切除术的患者，最好能测定分侧肺功能。对于有高血压者，应控制至理想水平。有心肌梗死者，应待其病情稳定半年以上，并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术治疗。

3、选择有效的抗结核药物和抗生素：长期使用抗结核药物，痰菌阳性者，应作结核菌耐药试验。有耐药发生时，术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药，以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发感染，术前应作细菌培养和药敏试验，并设法使痰量减少。

4、注意其他脏器疾病的治疗：判断肝肾功能不全及损害的程度，对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者，应细致检查及治疗。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免术后发生并发症。

1、静脉复合麻醉，气管内双腔插管或单侧支气管插管，以免气管内结核播散及术中血液或痰液流入对侧肺引起窒息。

2、体位：一般取侧卧位，即患侧在上，健侧在下。

1、肺切除术常用的切口是：

后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的患者最为适宜。此切口之缺点为：切断胸壁肌层较多，创伤大，流血多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下受压挤，对呼吸功能差的老年患者不利。

前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶之切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快之优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更有利于年老呼吸功能不全的患者。

腋下切口：这一切口之优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适于周围小病变的局部切除及异物摘除术。

胸骨正中切口：主要适用于双侧肺转移瘤之切除。

2、全肺切除术

全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和(或)血管成形的办法，去完成肺叶切除，而避免全肺切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行情况下的最后选择。

(1)左全肺切除术：侧卧位，左后外切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌。且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查，注意尽力避免损伤膈神经。对肺癌患者，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：①左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难;②斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难;③上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁;④左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。

一旦确定施行左全肺切除术，就开始解剖和游离肺门结构。主动脉弓为左侧肺门之上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门之前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离之长度，使肺血管的处理更加方便和安全。然后，将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线。肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利的解剖和游离出来，则支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆嵴水平。

肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。目前，肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及。左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋，切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。

(2)右全肺切除术：侧卧位，后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，更应慎重选用。对于肺癌患者，出现以下情况时才施行右全肺切除术：①右肺动脉近端受侵;②巨大的中心型肺癌、累及三个肺叶;③肿瘤及转移淋巴结能全部切除;④心肺功能良好;⑤年龄一般不超过65岁。

当决定做右全肺切除术后，就开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线。然后解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉。将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线。当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。

肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管。有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。

肺血管和右主支气管均可用机械缝合切断法处理。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但也可以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。

与左全肺切除术一样，支气管残端用纵隔胸膜(或奇静脉)覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包已经切开，则应重新缝合。

1、支气管胸膜瘘：为最严重而致命的并发症，其发生率约为1%～3%;常见于右侧较重的肺结核病变，其原因可能为术前未能控制痰菌阳性或多种细菌感染，有糖尿病或有过胸部放射治疗史。

2、脓胸：对肺断面的渗血、漏气要处理好，残存于胸腔内的积液应排除彻底。早期发现胸内感染时，及时处理，应用足量广谱抗生素。

3、结核播散：多发生在术后早期，主要是大量的结核菌阳性的痰外溢引起。应注意术中操作轻柔，减少挤压病肺。采用先处理支气管，后处理肺血管的方法，有助于减少结核的播散。

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1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

1、术后应继续使用有效抗结核药物，直到各项检查指标完全正常。还应定期复查，抗结核药治疗应在半年以上。

2、加强营养。待病情稳定，痰菌转为阴性后逐渐增加活动。

1、选择全肺切除术要慎重：全肺切除术的创伤大，术后并发症多，对心肺功能的影响很大，选择手术对象应严格，特别是作右全肺切除更要慎重。要求对侧肺功能良好，且肺组织基本无病变，年龄不宜过大，抗结核药物有一定疗效。适应证常是毁损肺、多发慢性纤维空洞型肺结核。对一般情况差，长期应用多种抗结核药物的患者，若对侧肺脏亦有不稳定病变，病侧肺虽广泛破坏，但其下部无主要病变，而且有部分肺功能时，使用胸廓成形术可望治愈。

2、目前常采用的肺段切除为下叶背段，左上叶尖后前段及左上叶舌段。下叶基底段的病变，即使未累及两个以上肺段，但因解剖分段困难，一般应作下叶切除或仅留背段而作四个基底段切除。右中叶的结核病变，应作中叶切除，不作肺段切除。

3、肺结核病变累及肺外的范围较广泛，胸腔可能有致密的粘连，有的胸膜形成很厚的纤维瘢痕，分离粘连时，注意勿分破病灶，以免污染胸腔。此外，应避免损伤锁骨下静脉、奇静脉、喉返神经、食管、肋间血管。处理支气管时，最好使用支气管闭合器，且用肌肉瓣包埋覆盖支气管残端，避免术后发生支气管瘘。术中注意：对肺切除之断面渗血、漏气要妥善处理，以免胸膜瘘的发生。肺切除术后的胸膜残腔必须消除。否则残腔积血、积液感染会形成脓胸，感染侵及支气管残端，产生支气管胸膜瘘。因此，手术后胸膜残腔应尽早处理，术后保持胸腔引流通畅，积气、积液要彻底排尽，促使余肺尽早膨胀。

4、肺楔形切除术：仅用于病灶表浅且邻近肺边缘的小病灶或结核瘤。

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