三处髂骨截骨术

三处髂骨截骨术适用于其他方法治疗失败的7～17岁髋脱位病人。因操作复杂，创伤广泛，又不能改变髋臼大小和深度，一般不宜作为首选。对年龄大，股骨头覆盖不全的半脱臼或已发生外侧骨性关节炎，用此截骨术旋转髋臼较易覆盖完全。

1、全身情况不良和手术区域皮肤有感染病灶。

2、股骨头达不到髋臼相对平面的位置。

3、头大臼小，关节面不一致。

4、髋关节活动度明显受限。

5、年龄过大。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、牵引术前进行患肢牵引是很必要的。除非同时行股骨缩短术。牵引能使：①挛缩的软组织松弛，手术容易复位;②复位后股骨头稳定，防止因肌肉挛缩而产生再脱位;③减轻术后股骨头与髋臼之间的压力，防止软骨面受压迫而坏死及股骨头无菌性坏死。

除3岁以下和股骨头向上移位轻者可采用皮肤牵引外，一般均采用克氏针胫骨结节下骨牵引，对年龄大脱位高者宜采用克氏针股骨髁上牵引。牵引时抬高床脚10～20cm，作为对抗牵引。牵引方向应取患髋轻度屈曲、与躯干的纵轴相一致或轻度内收位牵引。若将患肢放在外展位牵引，股骨头抵在髂骨上而受到阻挡，不能牵引下降。当股骨头牵至髋臼平面时，患髋可逐渐外展和伸直，以牵拉挛缩的软组织。牵引的重量开始用2～3kg，以后逐渐加重，一般不超过7～8kg。牵引时间为2～4周，如股骨头下降不够，可适当延长时间。病儿的年龄、病变各不相同，所需的牵引重量和时间也各异。牵引过程中应注意测量两下肢的长度，检查腹股沟部是否可触及股骨头，牵引2周后每周在牵引下摄X线片1次，以确定股骨头的位置。待股骨头下降到髋臼平面并维持1～2周后即可进行手术。如采用同时股骨缩短的术式，术前可不需牵引治疗。

2、做好全身情况和手术区皮肤准备。

3、备血 如估计手术困难大或需同时加做其他手术者，应配血300～600ml。

4、术前必须自行排空膀胱或留置导尿。

1、全身麻醉或基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加骶管麻醉。

2、仰卧位，患侧臀部和背部垫高使身体向健侧倾斜30°。

3、坐骨截骨取仰卧位，髋关节和膝关节屈曲90°，既无外展、内收，也无旋转。

1、坐骨截骨

在臀纹上1cm处做一切口长7～8cm，切口与股骨长轴垂直。向外侧牵开臀大肌，在坐骨结节处显露腘绳肌起始部在该处锐性剥离较表浅的股二头肌，显露半膜肌与半腱肌之间的间隙。坐骨神经位于其外侧，注意保护，一般不会损伤。在半膜肌和半腱肌肌起部之间插入一弯形止血钳，紧贴坐骨骨面，进入闭孔，抬起闭孔内肌和闭孔外肌，使止血钳端从坐骨的下缘露出。将骨刀指向后外侧，与坐骨垂直面成45°，完全切断坐骨。将股二头肌肌起部回复原位。臀大肌缝至深筋膜，缝合皮肤。

2、髂骨和耻骨截骨

更换手术衣、手套和手术器械，重新消毒铺单，经髋关节前方进路，从髂骨翼翻开髂肌和臀肌，剥离缝匠肌。自髂前上棘剥离腹股沟韧带的外侧附着，并向内侧翻转。自骨盆内侧骨膜下剥离髂肌和腰肌，如此可保护股部的神经和血管束。切断髂腰肌肌止的腱性部分，显露耻骨结节。骨膜下剥离耻骨肌，在耻骨结节内1cm处紧贴耻骨穿入一把弯止血钳至闭孔内，穿闭孔筋膜，使止血钳的尖端从耻骨下缘穿出。若耻骨特别厚，可在耻骨下缘穿入第2把止血钳，使其向上触及第1把止血钳。将骨刀对准后内侧，与垂直面成15°，切断耻骨支。按前方进路方法完成开放复位，并按Salter法完成髂骨截骨术。

3、髋臼部分的旋转和固定

完成髂骨、耻骨和坐骨截骨后，自骨盆内壁分离其骨膜和筋膜，游离髋臼段。用巾钳夹持髂前下棘，向前向外、向下旋转至能覆盖股骨头的位置。将从髂骨嵴取下的三角形骨块嵌入髂骨截骨处张开的间隙中，并用2根克氏针固定。重叠缝合关节囊及分层缝合伤口。

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1、多吃新鲜水果蔬菜，以提供人体所需维生素。

2、多吃鸡肉、鱼肉等高蛋白，以提供恢复所需要的营养。

3、忌食辛辣刺激性食物。

三处髂骨截骨术术后石膏固定时间要延长至8～10周，12～14周三处截骨处完全愈合后才可开始扶拐下地行走。4～6个月后可独立行走。

1、截骨时勿损伤重要组织 髂骨截骨时注意勿损伤坐骨神经及臀上动、静脉;坐骨截骨时勿损伤阴部内动、静脉和神经;耻骨截骨时勿损伤闭孔动、静脉和神经。

2、髋臼旋转方向应向前、向外、向下，才能起到良好覆盖股骨头的作用。

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