颈椎后路切开复位减压固定术

颈椎后路切开复位(减压)固定术适用于：

1、颈椎骨折脱位，不论屈曲压缩或分离屈曲，有或无关节突交锁，可合并脊髓损伤。此类损伤虽可经颅骨牵引而复位，但由于棘韧带、黄韧带、后纵韧带等损伤，在愈合之后颈椎常失去稳定性，或椎体骨折愈合失去前方高度而致颈椎反曲，都可以致脊髓损害，故可选择切开复位内固定，以保持颈椎稳定性。

2、椎板切除减压的适应证为椎板骨折下陷压迫脊髓，进行椎板切除的另一考虑是探查并治疗脊髓损伤。颈椎骨折脱位一旦复位后，对脊髓已减压，但对脊髓肿胀及内部变化，则仍未减压，如对其进行局部冷疗或切开硬膜软膜减压，则需椎板切除。应限于全瘫及严重不全瘫。

3、对陈旧性颈椎骨折脱位，由于椎体前骨桥连接已不能复位，但椎弓对脊髓有压迫者，亦可切除压迫的椎板进行减压。此类情况，脊髓受压还来自脊髓前方的椎体，需视何处压迫较重，则行该处减压。

对骨折脱位但椎体严重粉碎病例，已失去中、前柱稳定性，则不宜再行椎板切除破坏后柱稳定性。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

一般病例术前均行颅骨牵引，除关节突有交锁者，多数病例可得到复位，从而也使脊髓减压。根据病人全身情况，及早安排手术。但对伤后6h以内的完全截瘫估计非脊髓横断者，严重的不完全截瘫，拟早期治疗脊髓损伤者，则不必等待。只要全身情况允许，可在数小时内手术复位治疗脊髓损伤。

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1、切口显露

项部正中切口，显露脱位间隙上下4个椎板。

2、脱位复位

对无关节突交锁者，使头后仰即可复位，有关节突交锁者，在颅骨牵引下，以小骨膜起子或剥离子插入关节突关节至脱位下关节突前方，以下位上关节突为支点，稳妥而缓缓向后撬下关节突，即可使其回到下位上关节突后方，此时减轻颅骨牵引重量并使头后仰，即可复位。由于颈椎关节突短而平，其前方为脊硬膜侧方，插入剥离子并无损伤脊髓之虞，但不能向中线滑动，因此必须很稳妥，复位多无困难。

3、椎板切除减压

对于不全瘫可不探查脊髓，对于全瘫及严重不全瘫在数小时之内，可以治疗脊髓损伤者，适于探查，可切除脱位脊椎之椎板，因脊髓损伤的中心部位是脱位脊椎的椎板与下位椎体上缘之间，切除脱位椎的椎板，正好探查脊髓损伤最严重部位。此种情况棘间及黄韧带多已断裂，可径直从椎板下缘咬除椎板。

对于椎板骨折下陷压迫脊髓者，不可用咬骨钳插入下陷骨折块与硬膜之间咬除，如此将增加脊髓损伤。如系一侧椎板骨折下陷，则应先切除未下陷侧的椎板，咬开其上缘黄韧带，切开下陷椎板下缘黄韧带，用两把钳子分别夹住上下黄韧带，向后提起，再用剥离子插到下陷骨折片下面，稳妥地将骨折块撬起来，再予切除。钳子夹住黄韧带还可防止剥离子滑脱骨片突然弹回去损伤脊髓。

减压范围应至脊硬膜两侧缘关节突内缘，向上去除上位黄韧带，向下亦同，可显露2～2.5cm硬膜，除非脊髓向上肿胀范围很大，一般不需切除两个椎板，观察硬膜有无随脉搏跳动的搏动，有则表明其上方已无压迫。

4、探查处理脊髓

显露硬膜后如无搏动，触之张力很大，说明脊髓严重肿胀，此时应暂不切开硬膜，以防肿胀的脊髓自硬膜切口中溢出，加重脊髓损伤。处理方法是先于硬膜外冷疗15～30min，待脊髓肿胀稍退，再切开硬膜。无脊髓明显肿胀者，直接切开硬膜，于硬膜中线两侧各1根牵引线，用小圆针3-0不吸收线，缝透硬膜，然后于两线中间切开硬膜，但保留蛛网膜，观察蛛网膜下情况，急性伤常有出血，如无出血，则可见脊髓背面的动静脉，如脊髓并无明显肿胀，色泽白而淡黄色，背面血管清楚，动脉有跳动，则可不必切开蛛网膜，可关闭硬膜。如脊髓明显肿胀，周围无脑脊液或有出血，则切开蛛网膜，冲洗、吸除出血。如脊髓有出血或局部突出张力很大者，可于后中沟中避开血管，用锐利刀片切开软膜，最好在手术显微镜下，沿后正中沟切开脊髓后半至中央部，如有几滴血性液流出，即对中心坏死区减压。此种肿胀明显的病侧，应于硬膜下冷疗20min，以3-0线连续缝合闭合硬膜，继续冷疗。

5、局部冷疗

用冰生理盐水进行冷疗，术前将生理盐水瓶放于家用电冰箱之冷藏室内，水温降至0℃左右，用时取出。用2根硅胶管或塑料管，管端侧壁剪4～5个小孔，置于硬膜外，一为进水管，一为出水管。进水管一端连接冰盐水吊瓶，冰盐水通过管道流至硬膜外腔，然后从出管流出。

术中冷疗时，伤口应以纱巾保护，脊髓外覆以脑棉将上下蛛网膜下腔堵塞，冰盐水流入伤口中可停留5～10min而暂不流出。待脊髓消肿后，保留进出水管，缝合切口，术后持续冷疗。此冷疗系统的液体流量一般5～7ml/min，进管处水温约为0℃，硬膜外在4～10℃，出管为15℃。

6、固定

最简单的颈椎固定方法是钢丝固定。取18号钢丝，以颈5(或颈6)椎板切除为例，颈4棘突短而分叉，钢丝绕过其上方，在下方扭结即不滑脱，下位颈6(或颈7)棘突长而向下斜，钢丝绕下其棘突基底部下缘，将头后仰恢复颈椎正常生理前凸曲线，拉紧钢丝扭结。

7、脱位间隙植骨融合

为保持稳定，脱位间隙应植骨融合，将关节突刮出粗糙面，将切下的棘突椎板面剪成长条，植于两侧。

此方法较简单易行，但所用钢丝应较粗而软，以防断裂。颈椎棘突较小，打孔固定钢丝的方法，可将棘突骨孔拉断骨折。

现在多用侧块钢板或弓根螺钉固定更为牢固。

8、关闭伤口

分层缝合肌层，项韧带筋膜，皮下及皮肤。保持冲洗引流系统，以线固定引流管于皮肤(冲洗引流管从切口旁皮肤出来)。

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1、保持颅骨牵引，但重量不宜过重，以4kg以下为宜，且保持头后仰位，以防增加对钢丝拉力。维持3～4周，改换颈围或石膏围领固定8周。冷疗引流系统维持6～12h，过早停止冷疗，脊髓肿胀复发可加重损伤。引流管则可于术后48h拔除。

2、术后应加强截瘫护理，预防呼吸道、压疮、泌尿系等并发症。

3、术后应用的药物有激素，如甲泼尼龙大量冲击治疗。还可用呋塞米等脱水药3d，以消除脊髓水肿，以及用东莨菪碱以改善微循环。有条件者行高压氧治疗，每日2～3次，用1～3d。

复位操作稳妥，检查脊髓手术操作轻柔，钢丝或钢板固定颈椎于生理前凸位，是本手术的要点。

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