经椎弓根入路胸椎间盘突出切除术

胸椎间盘突出的中央型和旁中央型，脊髓受压症状明显，经脊髓造影或MRI检查证实，应及早手术。

1.完全性截瘫病程在半年以上者。

2.外侧型者经椎弓根入路侵袭性较大，应选择经椎板做锁孔开窗的方法。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1.全身一般性准备：根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。

2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。

3.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。

4.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。

5.术前6～8h内禁食。

6.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。

7.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。

8.术前定位：术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。

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1.手术切口

背部距中线4～6cm做中线旁垂直切口8～10cm，将椎旁肌向内剥离并牵开。

2.突出椎间盘定位

下位几个胸椎间盘突出位置的确定，由术者以手指摸清12肋并与术前胸椎X线片核对，即可准确地判定病变椎间隙。胸椎中上部椎间盘突出，以注射针头刺入估计平面的棘突间韧带内，摄胸椎侧位片亦可确定。

3.椎弓根切除

数出病变椎间隙的下一胸椎的横突和椎弓根，剥除其软组织，以咬骨钳切除横突尖端，沿同平面肋骨头下方找出肋间神经进入椎间孔处，必要时以微型钻切除该肋骨头的下缘。以微型钻或骨凿切除椎弓根，或仅切除椎弓根的上半部，显露出硬脊膜囊的外侧部。

4.显露椎间盘突出部

在显露出硬脊膜囊外侧缘后，继续找出神经根袖套和与之相连接的肋间神经。在硬脊膜囊的前方可发现椎间盘突出部，通常将硬脊膜囊挤压后移，形成压迹状。

5.切除突出椎间盘

此时最好在手术显微镜下操作，轻轻牵开硬脊膜囊，不可过度用力牵拉，以免加重脊髓症状。切开膨隆的纤维环和后纵韧带，切除突出的和在椎间隙内的软性髓核组织比较容易，但切除硬性的椎间盘突出部或骨赘则相当困难，必要时可切断肋间神经。以微型钻或骨凿切除骨性突出的基底部，使骨赘塌陷再逐渐凿除，力争将压迫物完全切除，彻底解除脊髓的受压。

6.缝合切口

本法切除胸椎骨质少，不需做植骨融合。逐层缝合肌肉、深筋膜、皮下组织和皮肤。

术后两下肢麻木，无力加重，由于术中长时间牵拉硬脊膜囊所致，多属暂时性。

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1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。

2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。

3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。

4.有截瘫者应按截瘫护理。

经椎弓根入路显露的范围还有一定限制，手术区狭长，故最好在手术显微镜下操作，在照明好、局部结构放大和不增加脊髓损伤的情况下，将压迫物全部切除，才可获得良好效果。

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