经皮前路颈椎间盘突出髓核切除术

经皮前路颈椎间盘突出髓核切除术适用于：

1.头颈部外伤，伤后立即出现四肢瘫痪，经颈椎X线检查无颈椎骨折或骨折脱位，亦无颈椎骨质增生，而脊髓造影，CT脊髓造影或MRI检查证实为颈椎间盘突出者。

2.轻型头颈部损伤，四肢麻木和无力，症状缓慢发展，颈椎X线检查无骨折、脱位，无骨质增生，脊髓造影或MRI检查证实为本病者。

1.颈髓受压晚期，受压平面以下完全性瘫痪半年以上者，手术恐无恢复希望。

2.肩臂部疼痛的外侧型颈椎间盘突出，虽非前路手术的绝对禁忌证，但前路手术侵袭性较大，并发症较多，应以后路手术较好。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

一侧髂骨取骨的皮肤和器械准备。

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1.颈部切口

在骨折椎体平面，由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘，做左侧或右侧横切口长6～8cm，左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。

2.显露椎体前面

沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧;甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露，可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离，手指在中线可摸到颈椎椎体前面，显露3～4个椎体范围。此时可更换自动牵开器，注意不可损伤食管。在颈3～4平面，可遇到甲状腺上动脉和喉上神经，将之向上牵开;当暴露颈2～3椎间隙时，才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面，可遇到甲状腺下动脉和喉返神经，小心将之向下方牵开，不可损伤喉返神经。

3.椎体定位

一般在显露出椎体前面后，应用两个注射器针头，在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入，深度为1.5cm，过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片，洗出湿片后，即可确定椎体及其上一椎间隙。

4.椎间隙钻孔

以骨折椎体的上一椎间隙为中心，将两颈椎椎体前面的前纵韧带做瓣状切开并翻向一侧。颈椎钻孔前，先在预定钻入椎间隙的邻近椎体部分，以铁锤打入一个带4个齿钉的金属固定环，再连接一个垂直的空心圆筒，以保证钻骨时钻头不致滑脱或倾斜。再将Cloward型可调控深度的圆钻置于空心圆筒和固定环内，由椎体前方向后钻入。一般颈3～7椎体的前后径为16～23mm。因此，在钻入15mm后，每钻进1mm即应将圆钻撤出，以剥离器或吸引器头端检查钻孔底部，如发现某处的椎体后面薄层皮质骨有颤动或显露出后纵韧带，即应终止钻入，避免钻进过深损伤硬脊膜和脊髓组织。

5.髓核切除

当用Cloward法以圆钻钻达椎体后缘，仅残留一薄层皮质骨时，椎间隙内的椎间盘组织大部被切除。

6.椎体间骨融合

应用Cloward法时，以环钻由髂骨取骨柱，行椎体间骨融合术。如应用Smith Robinson法，则有取髂骨片融合或不做植骨融合的两种选择。

7.缝合切口

颈椎前置硅胶管引流。逐层缝合深筋膜、颈阔肌、皮下组织和皮肤。

1.术后血肿。在手术后1～2d内应密切观察手术局部的肿胀情况，如发现呼吸困难，怀疑局部有血肿时，应迅速打开伤口进行处理。

2.术后神经症状加重。应分析原因，如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。

3.骨柱脱出。影响下咽功能时，应取出重新植入。

4.声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行，向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉粘膜，受损后声音低粗，喉部无感觉;喉返神经邻近甲状腺下动脉，向上内走行于气管和食管间沟的外缘，进入喉内支配声带的运动，损伤时一侧声带麻痹，声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系，当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经，如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时，应放松牵开器。

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1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。

2.离床活动时带硬领2～3个月。

1.术中应用注射针头刺入椎间隙定位时，深度不应超过15mm，以防刺伤脊髓。

2.突入椎管内的骨质和椎间盘组织应予切除。仅做骨融合固定而不彻底切除压迫物，术后神经功能恢复多不理想。

3.椎体间融合时，髂骨柱的直径应大于钻孔的直径1mm，植入后可增加颈椎的稳定性。髂骨柱前面不得高出颈椎椎体前面或与其前面相平，以防止骨柱向前脱出;骨柱过长或打入过深，则有损伤和压迫脊髓的危险。

4.止血应细致、可靠，关闭伤口前仔细检查伤口的渗血情况，以双极电凝止血，甲状腺动脉切断的近端应做双重结扎，防止术后发生颈部血肿。

5.切除髓核时应结合病人临床表现，如有半侧脊髓受压或伴有一侧神经根受压症状时，应有针对性地向该侧寻找压迫脊髓或神经根的髓核部分。此外，还必须注意检查后纵韧带，如发现裂口即应加以扩大，以全部摘除突入硬脊膜外腔的髓核及其向远处游走的髓核碎片，使脊髓获得了充分减压。

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