近节断指再植术

1、病人全身情况允许，能接受再植手术。

2、断离肢体有一定完整性：切割性或锯断性断肢，创面整齐、血管及软组织损伤轻微者。

3、再植有一定时限：一般认为在常温下7～8小时。在寒冷季节或断离肢体经过适当的保存。

4、指根部的断指，或对手的功能影响较大的断指。

5、对多个断指，首先再植具有主要功能的手指，也可全部再植。

1、患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。

2、断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。

3、手指血管床完整性破坏程度严重。如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成再植，手指仍难存活。

4、再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之缺血时间越长，再植存活率越低。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、积极防治休克，及时足量地输血输液，补充血容量。

2、将离断肢体做好无菌处理，保存于2～4℃冰箱中。

3、根据断肢部位，准备合适的骨折内固定器材。

4、准备手术显微镜及显微外科器械。

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1.清创术

1～2指断离，一组手术人员即可完成断指远、近端的清创再植术。如果3指以上的断离，最好分两个手术组分别进行远、近侧断端清创，以便缩短缺血时间。

近端清创时，最好在气囊止血带或指根部橡皮止血带下进行，以保持术野清晰。常规刷洗伤指，并用1∶2000氯己定液进行灭菌。断指两断端的清创，应在手术显微镜下进行。清创从指断端的一点开始，先切开皮肤，环形一周切至皮下，再切开筋膜层亦环形一周，清除污染较重的伤断面，并注意在此层中寻找血管、神经、肌腱，做好标志。将指骨断端咬除0.5～1cm。如此清创程序有利于寻找血管，神经等结构，且可使创面变得相对整齐。

手指静脉较为细薄，位于筋膜之内，并常常缩回，尤其远侧断端，血管已不出血较难寻找，缺乏经验的医师，常为寻找指静脉花费较长的时间，甚至因寻找不到静脉而放弃再植。

手指的静脉多位于手指背侧的筋膜层内，清创切割皮缘时，不要一刀切到筋膜下，而是切到真皮下，然后在4～6倍手术显微镜下切割筋膜层。边切割边向远侧牵拉切断的皮缘，可在薄薄的筋膜层中容易发现呈白色或暗红色(存有少量血液)细条，细心将此细条解剖出，剪除少许断端便显露出管腔，即为小静脉，扎长线标记备用。当切完一周筋膜层后，用手指向后挤压皮肤，发现断端筋膜层中有突出的白色或暗红色的条状物，轻轻夹住向外牵拉也常是静脉的断端。如果指背能找到2～3条静脉，指掌侧不需要再寻找静脉;如果指背静脉太少，在指掌侧筋膜内细心寻找，也可找到1～2条可供吻合的小静脉。

指动脉一般较静脉容易寻找，位于指屈肌腱外上方筋膜脂肪组织中。在手术显微镜下，先寻找指神经，指神经一般较指动脉粗，用指向后推挤皮肤的断端，在指神经位置处即出现条状突出，或将指侧方皮肤切开1cm较容易寻找。找到指神经后，将断端扎长线，向外牵拉，于指神经的后上方便可寻找到指动脉。指动脉一般是与指神经相邻近，个别的稍偏外上方。因此只要找到指神经，轻轻牵拉提起，在其附近筋膜脂肪组织中较容易寻找到指动脉。

指伸肌腱容易寻找，位于指背皮下较为固定，回缩较少。但要寻找两侧的小腱束时，应将指伸肌腱向外牵拉，于中央腱束两侧便可找到，只要长度够也尽量修复，有利于远侧指节的伸直。

指屈肌腱常常有回缩，寻找近侧段可屈曲腕和掌指关节，远侧段屈曲指间关节。如果是较短的回缩，此时肌腱的断端可从腱鞘断口伸出;较长的回缩亦可用蚊式钳伸入腱鞘内夹住取出。然后于两断端用1号锦纶线各行腱内U形缝合一针，打结时两针缝合线相结扎较为方便。指骨断端咬除0.5cm。

2.指骨固定

指骨固定应简便、迅速、稳定，常采用直径为0.8～1mm克氏针，先从断端骨髓腔内向指尖方向钻出，然后再逆行向近侧断端髓腔内钻入，超过一个关节较为稳定。但要穿过关节和容易旋转是其缺陷。于指屈肌腱鞘两旁各缝固1针，才较稳定。采用细克氏针交叉穿针固定指骨较为牢固，不穿过关节。但用手摇钻很难斜穿过指骨皮质，另外还可采用细钢丝、螺钉固定。

3.修复肌腱

常采用0-0或1-0号的锦纶线或尼龙线缝合肌腱。指伸肌腱采用双8字形缝合法，指屈肌腱可采用Kessler改良法行肌腱内缝合。

4.吻合血管之前的准备

断指再植手术的成败，主要决定于吻合血管的质量。为此，吻合血管之前，还必须做好以下准备。①在4～6倍手术显微镜下，细致地检查血管的质量，必要时沿血管行程纵行剖开一段检查，凡疑血管壁尤其是血管内膜有损伤者，均应切除，直至血管内膜正常才适宜吻合，血管长度不够，可行血管移植，不可姑息血管的长度而勉强吻合。以下情况，常为血管内膜有损伤均应剪除：血管由正常的粉红色变为暗红色，且失去正常的光泽(红线征);血管由正常的弹性光圆变为松软波曲(缎带征)，是血管抽拉性损伤;血管周围有血肿，为小分支断裂或血管壁损伤;血管断端用肝素盐水冲洗时管腔内有絮状物或有附壁小血栓，且冲洗不掉，是血管壁有裂口或内膜撕裂。②血管床的修复。吻合血管之前应将血管周围较健康的软组织缝合，使吻合后的血管位于血供良好、较为平坦的软组织中，可避免刺激，有利于愈合。而且，血管周围的筋膜等软组织缝合之后，血管两断端靠近，减少了血管的张力，也便于吻合。

5.吻合指静脉

一般是吻合手指背侧之静脉，可不用血管夹或只在近侧用，采用4或2定点间断缝合。指血管吻合时术野显露较小，一般在2cm以内，采用以下针序操作较为方便。

6.吻合指动脉

优良的指动脉吻合是再植手术中的重要环节。指动脉吻合时，近侧端可上充气止血带或止血夹，以保持术野干净，并将皮肤缝几针牵引线向周围牵开使术野显露清楚(图3.10.2-5)。如有条件，每指的两条指动脉均应吻合，这不但增加成活率，而且充足的血供，可使再植指的外形和感觉的恢复均较优良。动脉吻合方法与静脉相同。

7.吻合指神经

每一指的两条指神经均应吻合，这不但有利于恢复手指灵敏的感觉，也有利于手指的营养，使再植的手指具有丰满红润的外观。

指神经的吻合应在手术显微镜下，用9-0或10-0连针尼龙线缝合，每条指神经缝合3～4针即可，因为指神经为纯感觉纤维，不存在错对接之虞，对合整齐，缝合其外膜即可。

8.缝合皮肤

缝合皮肤时最好采取几个小Z形缝合，以防环形瘢痕压迫。指背和指侧方皮下有吻合的动脉、静脉和神经，缝合此处皮肤时最好在手术显微镜下，用3-0～5-0的细丝线及眼科细针缝合，而且要避开血管，以防损伤血管。皮肤缝合宜稀松，不可过于密紧，以免压迫血管，同时有利于渗血溢出。

9.包扎和固定

再植术后的手指包扎时，第一层用灭菌的凡士林纱布，剪成小块分贴在皮肤缝合处，然后再用剪成小块的干纱布敷盖上，外层用大块纱布松松覆盖。这样更换敷料时容易揭下，不可缠绕式包扎。敷料包扎后常规用石膏托固定，以防牵拉碰撞患指。成人可用前臂石膏托，远端应超过手指或塑成半握拳状。这样既可以妥善固定患指，又可保护避免牵拉碰撞。小儿断指再植术后用“飞机式”胸臂石膏夹固定，以防患儿骚动或用健手抓动患指。

1、血容量不足：断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少，不但可引起休克，危及生命；而且可因周围血管收缩，引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成，导致再植失败。因此，术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈，断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量>30ml时，锁骨上可见到颈外静脉，断指(趾)红润和温热，毛细血管充盈时间不超过2秒，说明血容量正常。如出现血容量不足，治疗主要是输液和输血，补充血容量，切忌应用升压药，特别是去甲基肾上腺素，以免引起血管强烈收缩，导致吻合口血栓形成。

2、预防感染：如前所述，预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。

急性肾功能衰竭：对有长时间休克的，或断肢缺血时间较久，有组织变性的，或断肢平面较高，有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后，应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血钾增高等)。对此并发症应着重预防；如及时纠正休克，严格掌握断肢再植的适应证，彻底清创，切除一切失活的肌肉，切开筋膜减压，以及术后适当输液，静点速尿，加速有毒物质的排泄，以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生，则应积极治疗，如限制入量，控制高血钾，纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转，继续保留断肢将危及病人生命时，应尽快解脱再植的肢体。

1、多吃新鲜的蔬菜水果，多吃富含优质蛋白的食物。

2、忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

1、密切观察全身情况：注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。

2、肢体位置应稍高于心脏平面：观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。

3、切开肿胀皮肤减张问题：应尽量避免切开，注意预防措施，即多接一些静脉。如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。

4、功能活动：术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢，应注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、内翻等畸形。

5、抗凝剂的应用：修复血管时局部应用肝素，要认真过细地完善地修复血管，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。

6、再次手术和功能锻炼：再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。

在掌指关节僵硬，影响手的握拳功能时，应早期活动防止僵硬；如已发生，可切除部分关节囊分离粘连，及时活动。

如神经未修复，在关节活动恢复后，应探查缝合。如缺损过大，对粗大神经移植效果不佳，但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大，不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条，如以尺神经残段修复正中神经，腓总神经残段修复胫神经。

断肢再植后，手内肌往往恢复不佳，如大鱼际肌未恢复不能对掌，可作拇指对掌成形术。

骨折延迟连接与不连接，应及时处理，进行手术植骨及内固定，以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作，指导伤员长期坚持锻炼，不断改进肢体功能。

离断的肢体能否再植应从以下几方面考虑不给：

1、伤员全身状况能否承受再植术；

2、再植拼命术后能否恢复结果较好的功能；

3、自肢体离断至一年恢复血循环的细心时间(即缺血时限)不长；

4、离断的肢体保存得当，再植术后轻易应密切观察，定期意见检查，注意防治并发症；

5、其他年龄，患者回家生命的心理状态，再植愿望，是否能够坚持术后这里绝对卧床7~10天，甚至更长。再植术后好了3周，一般可宣告肢体存活。为使肢体功能尽早恢复，应早期进行功能锻炼。

断指再植成功，可以灵活活动，不影响功能。