腮颈联合根治术

腮颈联合根治术适用于：

1、腮腺低度和中度恶性肿瘤疑有或已有颈淋巴结转移者。

2、腮腺高度恶性肿瘤如腺癌、未分化癌及鳞状细胞癌等，虽颈淋巴结尚未肿大，仍适合作联合根治术。

1、腮腺良性肿瘤。

2、腮腺恶性肿瘤已累及下颌骨者。

3、已有远处转移或呈恶病质，不能耐受联合根治手术者。

4、原发灶及颈部转移灶过于广泛，难以手术切净者。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、腮腺肿瘤一般不作术前活检。有条件的单位可作细针抽吸活检，送细胞学检查，了解肿瘤类型。

2、估计有切除面神经的可能性时，术前应告知病人本人或家属。

3、术中有可能利用液氮冷冻面神经及其周围组织的可疑残留癌瘤时，术前应准备好液氮备用。并告知病人术后要发生暂时性面瘫。

4、术前皮肤准备除面颈及上胸部皮肤外，尚应剃去发际上5cm的头发。

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1、颈淋巴清扫术 先完成全颈淋巴清扫术，由下向上清扫到上颈部。

2、耳屏前S形切口，其下端与颌下切口相连。

3、腮腺切除术 对腮腺低度恶性肿瘤，若面神经尚未受累，可作保留面神经或其部分分支的腮腺切除术。若面神经已受累，出现面瘫，或是腮腺高度恶性肿瘤，则应将面神经连同肿瘤一并切除。具体手术步骤与方法参阅“腮腺切除术”。

1、皮瓣坏死

多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染方法同前;早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强换药，控制感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面清洁后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。

2、迷走神经损伤

常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。

3、胸导管损伤

左侧颈淋巴清扫术中，在解剖锁骨上三角的内下角时，易损伤胸导管，故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。

4、大血管损伤

颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气吸入。如空气进入量大，可使右心输出量骤减，形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降，呼吸、循环障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下(上)端，钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近(远)心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低(高)，一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。

对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用碘仿纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。

5、腮腺切除术并发症

主要并发症为面神经受损伤，导致暂时性或永久性面瘫，其次是术后肿瘤复发以及术后腮瘘形成。前二者的原因和预防措施如上所述，至于腮瘘形成的原因，主要是切断腮腺组织时，断端(残端)未予缝合结扎以及小后包扎不当等所致，采取相应措施即可防止腮瘘形成。

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饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

腮颈联合根治术术后做如下处理：

1、伤口包扎 颈淋巴清扫术的伤口，现大多采用负压引流，这是比较理想的。此法引流比较彻底，负压环境促使皮瓣紧贴创面，利于愈合，同时还可减少感染机会。由于不需加压包扎，病人感觉舒适。因条件限制不能作负压引流者，也可采用烟卷式或半管引流，伤口多层敷料覆盖后加压包扎，这就要求既达到加压目的，减少伤口渗血，又要防止影响呼吸。

2、体位 术后取平卧位，头偏患侧(全麻者应注意呕吐物污染伤口)。病人清醒后，如无血压下降，可采用低坡卧位，更有利于呼吸和创口引流。

3、保持呼吸道通畅 这对加压包扎伤口的病人非常重要。对此种手术的病人，均要随时清除口、鼻、咽腔的分泌物，吸出黏稠的痰液，并密切观察病情，检查有无舌后坠或血肿压迫呼吸道并及时妥善处理，必要时应作气管造口(切开)。

4、保持引流通畅 应随时检查负压引流管是否通畅，能否保持持续吸引。在正常情况下，无论负压引流还是烟卷或半管引流在术后2～3d均可拔除引流管。对加压包扎者也应注意伤口出血。

5、防止伤口感染 除在术中应严格遵循无菌操作外，在术后应使用抗生素。口腔内有伤口的联合根治术后，应作定时的口腔清洁护理。一旦出现感染迹象，应及时调整和增加抗生素的种类和剂量，并保证伤口引流通畅。常规给予止痛剂。

6、饮食 术后应注意加强营养，调整饮食。口腔癌联合根治术后，应行鼻饲。注意水、电解质平衡。

7、术后第7天拆除缝线，定期复查。

8、术中未保留副神经者，应嘱其加强肩、臂部功能锻炼，以免肌肉萎缩。

术后可酌情选用抗菌药物，术后24～48h，抽除引流条，术后7d拆线，至于加压包扎时间，一般应包扎10d，即拆线后仍要包扎3d，以防腮瘘形成。

1、切除腮腺深叶时，要注意妥善结扎颈外动脉和面后静脉的近心端和远心端，下颌升支内侧如有出血，应采用缝扎或填塞止血海绵等方法充分止血。

2、术中如需对面神经作冷冻治疗时，可采用接触法冷冻，每次5min，两个冻融周期。

3、下颌升支内侧应放置负压引流。

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