前臂桡侧游离皮瓣舌再造术

除舌大部分及口底部分缺损外，还有颊、上颌、腭等部位的缺损均可采用前臂桡侧游离皮瓣舌再造术;面部的修复更可任意选择。因此口内游离皮瓣移植成活率不高被打破了。

禁忌症是相对的，但有以下情况者应慎重考虑：

1、老年体弱并有动脉严重硬化的病人。

2、青年人因前臂部需要植皮而惧怕影响美观，不愿手术者。

3、供区皮肤有明显瘢痕。

4、前臂区血管被长期用于输注抗生素或化疗药物者。

5、前臂供区及颈部受区超声检测血管有变异者。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。
 

1、超声多普勒检测供区和受区的血管行径。

2、设计供区皮瓣的大小范围。

3、前臂及上臂内侧皮肤准备。

4、配血备用。

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手术分受区和供区两组同时进行。受区按常规的舌颌颈联合根治手术进行，同时为前臂游离皮瓣作受床的准备，主要是血管的选择。动脉一般选用颌外动脉或甲状腺上动脉。我们认为甲状腺上动脉更理想些，因为颌外动脉分支较多，而甲状腺上动脉分支则少。另外要制备口底隧道，一般选在受区动脉的同侧，必要时也可选在对侧(健侧)。

1、供区切取皮瓣

(1)设计：应在左侧上肢前臂桡侧，其远心端应在腕横纹处，根据缺损大小、形状，设计相应的皮瓣，一般为长6～7cm，宽5～6cm，太大可使修复的舌过于臃肿，太小则不足以覆盖创面。皮瓣的周界用亚甲蓝标出并用碘酊加以固定。

(2)消毒上止血带：上止血带后常规消毒，用消毒巾包手及上臂，将整个手放置在消毒巾覆盖的小桌上，用驱血带将前臂的血驱走，然后在上臂将已缚上止血带，打气加压，一般压力在37～40kPa(280～300mmHg)之间为宜，这时开始计时，时限为1h，不宜过久。

(3)翻瓣：按设计线切开皮肤、皮下组织，达浅筋膜，在分离皮瓣时要注意防止皮下组织与血管蒂脱开，必要时加以缝合固定。皮瓣的深侧应包括肱桡肌、旋前方肌、伸拇长肌、屈指浅肌、桡侧屈腕肌、掌长肌等肌肌腱的腱鞘的一部分，在桡侧动脉沟处仔细分离出桡动脉及其伴行静脉，分别结扎离断，注意皮瓣远端之桡动脉应留长线，以备吻合后检查其通畅与否时寻找方便。然后沿骨间肌表面，肱桡肌深面肌间隙向上分离。血管蒂应保留8～12cm长为宜，由于动脉与伴行静脉一起，而回流静脉主要是头静脉，从重要性上讲，两者同样重要，因此要同样爱护。两者在不同平面上行走，头静脉在浅面皮下组织层，桡动脉在深面肌肉间隙中，分离时，均应注意勿损伤血管本身，对侧支应注意结扎止血。手术至此已将近1h，在离断血管之前，放松止血带，彻底止血。同时也检查桡动脉的搏动情况，应绝对保证创口内明显不漏血。

(4)断蒂：受区准备完毕后，即开始离断动、静脉。离断的顺序是先动脉后静脉，用显微外科剪刀剪断，要求断端整齐，不偏斜，然后用1∶12000的肝素、0.5%普鲁卡因200ml，作血管冲洗，目的在于去除血块，减少血管痉挛，防止血栓形成，提高血管的通畅率。而离断的游离皮瓣用生理盐水纱布包好供受区应用。

(5)关闭供区创面：继续处理近心端的血管断端，结扎桡动脉及其伴行静脉。对供区遗留的创面，以全厚皮片修复更好。覆盖敷料并加压包扎。

全厚皮片可取自同侧上臂内侧，也可取自同侧腋下胸侧区。以胸侧壁取皮为例，皮片的长轴应与肋骨平行，其长度可略长于供区取皮瓣后缺损区的长度，而横径可略小于该缺损区的横径，一般不超过取皮区大小的1/3为限，长于和小于供区缺损的1/3内，均可利用皮肤的弹性，直接缝合消灭创面而无张力，而全厚皮片的供区可以直接缝合不留创面且无褶皱等畸形。

2、病灶切除术

(1)切除原发灶：另一手术组进行常规的舌颌颈联合根治术。

(2)解剖受区血管：切除原发灶后寻找受区的动、静脉。受区动静脉的选择在颈部是比较多的，也比较容易，因颈部血管较丰富，一般动脉选择首先是甲状腺上动脉，因为它有一段相对分支少的血管，管径约2～3.5mm，与桡动脉管径相近，吻合也不困难;其次是选颌外动脉段，其粗细与桡动脉也相当，惟有分支较多，易形成血栓;此外也有选择舌动脉、颞浅动脉等做供血动脉的，而静脉一般是选择颈外静脉的面前支、面后支、舌静脉或颈外静脉，特殊情况下也可选用颈内静脉。

(3)隧道的制备：先选在同侧口底颌下区，也可在健侧口底区域，相当于下颌舌骨肌中段，将肌纤维分开，使口腔与颌下之间制作一个通道，为使通道大小适中，不至于梗塞，可先用一块展开的纱布，卷成一条纱条，穿过上述的隧道，来回拉2～3次即可，使血管蒂通过时非常顺利，以免术后水肿压迫血管。

(4)舌再造：

①以上准备工作完成后，开始移植，先将桡侧游离皮瓣之血管蒂，从口腔、通过口底隧道，将血管的吻合端，引至颌下区或颈部，并将口腔内的创口边缘与游离皮瓣用间断固定就位。

②吻合血管。一般在手术显微镜下进行会更加准确。在吻合口的两端先上小血管夹，以阻断血流。应用肝素等生理盐水冲洗血管及术野。这样做虽不能改善通畅率，但冲洗后的手术野不像用单纯生理盐水冲洗那样黏，能保持术野湿润，易看清血管壁。在修剪去过多的血管外膜的结缔组织之后，用9-0无创伤缝线作端端吻合，顺序是6-12-3-9点，再加间断缝合。以8针为宜，也可加至10针，缘距要适中，过大易造成吻合口的狭窄，影响血流通畅，过小易滑脱，漏血，还需重新补缝，一般以1.5mm为好。且需全层缝合，如视力好，也可免用显微镜，用肉眼直接缝合，最后应在手术显微镜下检查一遍，以确保可靠，在无漏血的情况下，先放开远心侧血管夹，后放开近心端血管夹，让血流快速冲过吻合口，这样即使有小的血栓，也可冲至桡动脉的末端。对吻合口的检查应先查有无漏渗现象。吻合口是否通畅，常需考虑的问题是血管痉挛还是吻合方面的原因。血管痉挛将影响其通畅率，一般采用局部应用1%～2%罂粟碱，不要按摩血管，等数分钟后再检查血管，此时可将手术部位放低，常有助于缓解血管痉挛。检查吻合口是否通畅，可在吻合口远端做一通畅试验：用2号珠宝镊，刚好在吻合口的远端夹住血管，夹的力量恰好阻断血流，再用另一个2号珠宝镊把血管的下游血液挤空，用远离吻合口的镊子继续闭锁血管，把靠近吻合口的镊子放松，假如吻合口通畅，血流迅速通过吻合口而充盈空的一段血管，这一试验只用于对血管的通畅持有怀疑时。对于一般的渗血可不予理睬，如有明显漏血，即应补针加缝。动脉吻合完毕，再吻合静脉，此时可见有一根静脉明显渗血，或是头静脉，或是伴行静脉，与选择好的面前静脉或面总静脉作吻合，再将受区静脉阻断血流，离断血管，受区静脉的近心端用小血管夹钳住，皮瓣的头静脉或伴行静脉可上小血管夹，也可以不上。依据血流回流量的多少而定，多则上夹，反之则不上夹。吻合方法和检查静脉吻合口同前述。

动静脉吻合后，让其通畅几分钟后，为进一步证实其通畅率，确保皮瓣成活，而需将可能出现血凝块或小血栓子，从桡动脉末端全部冲出。作者采用桡动脉远端放血的方法，将事先结有标志的桡动脉远端结扎线，寻到并解开之，让桡动脉远端出血，约30s，如出血呈喷射状，即可将存于皮瓣内的小血栓全部冲出，这就完全可以避免术后的血管危象，从而提高和保证皮瓣的成活率。这是保证成功的重要手段之一。

在血管吻合时，一般在离断血管前，吻合小血管前开始应用低分子右旋糖酐(一般分子量在20000以下)，静脉点滴，目的是利用右旋糖酐可以稀释血液，减少黏稠度，改善微循环的作用，分子量越低，它的改善微循环作用越强。

(5)缝合皮瓣：血管吻合通畅后，皮瓣创口边缘有明显渗血可见，此时即可进行皮瓣修复，或舌再造的成形术，按外形的要求，将边缘先定位缝合几针，然后再进行严密的间断缝合，最好是分皮下组织和皮肤两层缝合，缝合时宜用4号线，以减少细线对舌组织的切割作用，从而易使伤口裂开。在切除口底留下的下颌舌骨肌上与健侧舌肌之间，间断地缝数针，使再造舌有个隆起的边缘，也可以将游离皮瓣边缘与中间部的组织做适当的造型缝合。使之似正常的舌外形，依次缝合边缘，消灭口腔刨面，缝合时应留长线，然后放置碘纺纱条油纱布于皮瓣皮肤表面，用已留长线打包、结扎、固定。这样既可保护皮瓣，又可增加局部压力，减少皮瓣局部的静脉淤血，促进静脉回流的作用，从而减少血栓的形成，成活率有较大的提高，但对观察皮瓣颜色不便应予注意。颈部伤口彻底止血，按常规放置负压引流管，逐层缝合，并适当加压。

1、吻合口发生血栓形成，导致皮瓣部分或全部坏死。

2、术后继发感染。

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前臂桡侧游离皮瓣舌再造术术后做如下处理：

1、游离皮瓣移植后应强调对皮瓣颜色的观察，质地的变化是主要的，至于对温度的要求，在口腔内游离皮瓣移植并非主要。以往要求做到游离皮瓣移植的病房，应保持在恒温23～25℃，这主要是对受区是四肢的断肢再植或断指(趾)再植术，或体表区域的移植部位的要求，至于口腔内移植无此必要，因口腔内的温度比较恒定。因此对温度的要求不如四肢皮瓣要求高。

2、为加强固定和预防水肿，增加静脉回流带在游离皮瓣移植后在其上加压打包，对提高成活率有明显的帮助。观察皮瓣的水肿程度，从而估计静脉回流通畅与否，方法是用观察压迹及其消退速度，这在临床上具有一定价值。

3、为使术后患部有较好的血液循环，在术后72h内，用红外线灯照射病人头颈部，以提高患部的皮温，改进患部及皮瓣的血液循环，对提高皮瓣成活率是有一定帮助的。

4、鼻饲全流，口腔禁食直至拆线。保持口腔卫生，口内消毒剂的应用，一般先用3%双氧水洗涤，再用生理盐水清理干净，最后涂布0.5%碘尔康(洗必泰-碘)或涂布复方抗生素合剂(庆大霉霉素8万U，糜蛋白酶5mg，强的松5mg加1%达可罗宁至20ml)，每2h 1次。

5、术后常规全身应用抗生素7～10d，低分子(分子量20000以下)的右旋糖酐，一般术后用3d，每天1000ml，静滴，同时给潘生酊50mg，3/d，维生素B6 20mg，3/d，阿司匹林0.5g，3/d，用至拆线。以后视情况酌情使用。

6、口内缝线一般于术后10～12d拆除。口外缝线于术后6～7d拆除，术后舌功能的训练约3～6个月，手功能的恢复也要4～6个月。

1、切开分离皮瓣时，要防止皮下组织和浅筋膜与皮瓣脱离，应相对缝合数针作暂时固位。

2、分离动、静脉时，慎勿损伤。头静脉在皮下组织浅层，桡动脉在深面肌肉间隙中，并尽可能游离出血管蒂部。

3、由于不断刺激血管壁易发生血管痉挛，血管变细，管腔狭窄甚或消失。可用2%利多卡因溶液作局部湿敷，即能很快得到改善。吻合血管时，要不断地用肝素生理盐水冲洗管腔，以利扩张管腔，避免缝合过深或误穿至对侧血管壁，致吻合失败。

4、血管蒂通过时，不能受挤压和扭曲。血管吻合口不能正好置在下颌缘上，负压引流管也不能压在吻合的血管上，否则易致血栓形成。

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