Pena手术

Pena手术适用于高中位肛门闭锁或合并直肠尿道瘘、直肠阴道瘘的病例。

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当前手术最佳时间谨遵医嘱。
 

1、前应确定直肠盲端的位置，判定属于哪种畸形。

①摄倒立位骨盆X线侧位片：新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上，故摄片宜在生后12～24h进行，倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度，一般应与胶片垂直，照射点为耻骨联合，以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些，主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便，有时气体不易到达顶点，另外病儿哭闹，肛提肌收缩幅度较大，有时可压迫直肠盲端回缩。

②近年来应用B超、CT及磁共振成像(MRI)对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。

③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入，边进针边抽吸，一旦抽出胎便时，针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°～10°，防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。

2、进行全面查体，判定是否有其他系统畸形存在，尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。

3、术前应保留尿管，以作为术中分离直肠时的标志，防止游离直肠时损伤尿道。

4、术前输液，纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者，可以不必输液。

5、放置胃肠减压管。

6、预防性应用抗生素。同时给予维生素K1110mg，肌内注射，2/d，以改善凝血功能。

7、合并瘘管或已做结肠造口者，术前应清洁洗肠，以便除去全部粪便，术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。

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1、切口：自臀沟顶端沿正中线向下至肛门隐窝处。

2、切开皮肤后，以双极电刀切开皮下，仔细止血。切开肛门外括约肌皮下纵纤维。纵行劈开尾骨。

3、以多齿牵开器牵开切口，在电刺激器的指引下，从正中纵行切开肛门外括约肌浅层及肛提肌，向下方切开肌肉复合体。

4、分开脂肪组织，找到直肠盲端，切开直肠周围筋膜，小心钝性分离直肠，如有瘘管，则在直肠盲端对应瘘口处做支持线4根。纵行切开直肠壁。

5、切开直肠壁后，即可显露瘘口，在瘘管口周围的直肠壁上做支持线，然后将瘘管口从肠壁上剔除。

6、全层缝合瘘管口，然后向上推开腹膜反折。

7、直肠远端做尾状整形，因直肠壁扩张、肥厚，故难以通过肌肉复合体之中。将直肠远端做倒“V”字切口，切除一部分肠壁，然后以3-0可吸收缝线间断或连续全层缝合直肠壁。

8、将肛提肌缝合固定于直肠后壁，然后将成形后的直肠放置在肌肉复合体的中间，将肌肉复合体与肠壁固定。于后方修复肌肉复合体，肛门外括约肌浅层及皮下层。

9、切除多余的直肠肠管，将直肠远端与肛门做全层间断缝合，肛门仅保留直径1cm，以防止直肠黏膜外翻。肛门的正常口径待日后经扩肛获得。

1、排尿失控：主要原因为广泛解剖盆腔组织而引起，术中游离直肠时应靠近直肠。

2、直肠尾状整形后有时可发生直肠骶部瘘或直肠会阴瘘，特别在术前未做乙状结肠造口的病儿。因此，在进行本术式之前，按要求先做乙状结肠造口，以保证术后伤口愈合，减少肠瘘的发生。

3、顽固便秘：部分学者认为此手术中直肠尾状整形及肌肉复合体的修复、肛提肌的缝合等操作使直肠下段包裹在肌肉内范围过宽，部分病儿术后发生顽固便秘。预防的方法是，术中修复肌肉复合体及肛提肌时不宜固定太多，以接近生理状态为准，术后坚持扩肛。

4、肛门狭窄：术后应坚持扩肛。

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1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

4、禁辛辣刺激性的食物。

Pena手术术后做如下处理：

1、保持肛门部清洁，经常以生理盐水擦拭，以保证切口愈合。

2、术后应用抗生素预防感染。

3、骶部切口放橡皮片引流，术后24～48h拔除。

4、术后2周起开始扩肛，扩肛应循序渐进，持续半年至1年，以防止肛门狭窄。

5、术后1个月后可择期关闭结肠造口。

1、后矢状入路手术最好以电刀进行操作，以保持手术野清晰。

2、术中必须以电刺激器仔细辨认肌肉的层次，切开各层肌肉后做好标志，以便在成形术中准确无误地按层次进行修复。

3、游离直肠盲端时应紧贴直肠，防止损伤骶前神经丛，术后引起排尿障碍。

4、处理直肠尿道瘘时，将瘘管口从直肠壁切除时，应将部分直肠壁留给瘘口，以防缝合瘘口时因组织太少而造成尿道狭窄。

5、修补肌肉复合体时，应层次分明，以保证术后能控制排便。

6、成形后的肛口不能太大，以1cm为宜，以防术后直肠黏膜外翻。

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