肛瘘的瘘管切开术

伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、复杂性或高位肛瘘应做40%碘化油造影。方法是：先用温盐水灌肠，排净大便，坐浴1次。在肛缘及外口各放一金属标志。用造影针头(用硬膜外穿刺针或小号穿刺针去头部代之)，从外口插入。先后用3%过氧化化氢及盐水冲洗管道，增加造影成功率，然后在X线透视下加压注入造影剂，观察造影剂的走向，并做正位及侧位拍片。

2、肛门周围皮肤剃毛。

3、术前1d给流质。

4、必要时术前4～6h做肥皂水灌肠。

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1、低位直型肛瘘的瘘管切开术

(1)截石位。用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。

(2)用刮匙刮除瘘管壁的坏死组织和肉芽组织，必要时切除周围的瘢痕组织，创口内填以油纱布。

2、低位弯形肛瘘的瘘管切开术

(1)截石位。先在肛管内塞入一块白纱布，再用磨平针尖的注射针从瘘管外口注入消毒的亚甲蓝或甲紫少许，如纱布染有颜色，则有助于寻找内口。注射亚甲蓝也是为了便于在手术时辨认瘘管走向。

(2)将有槽探针从瘘管外口缓慢插入，遇有阻力即停止。然后沿探针方向用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。

(3)再将有槽探针插入瘘管的残留部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针的表面组织，直到整个瘘管完全切开为止。

(4)用刮匙将瘘管壁上染有亚甲蓝的坏死组织和肉芽组织刮除干净。

(5)再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成一宽阔的创面，仔细止血后，创面用碘仿纱布条或油纱布充填。

3、蹄铁形肛瘘切开加挂线疗法

蹄铁形肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘，也是一种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形如蹄铁状，故名。在齿线附近有一内口，而外口数目较多，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。

蹄铁形肛瘘为高位弯形肛瘘的一种。应采用切开加挂线疗法。

(1)后蹄铁形肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线的齿线处。

(2)如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。

(3)如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。

(4)最后剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿纱布或油纱布。

1、出血

不多见。常由于血管回缩而未予及时结扎所致。可暂时用纱布填塞，加压包扎。如出血仍未能停止，须手术止血。

2.、肛门失禁

虽属少见，但是严重的并发症。多由于切断了肛管直肠环，或者部分切断，而致肛门完全失禁或部分失禁。

3、肛门瘢痕挛缩变形

主要因肛瘘创口大而深，靠近肛缘组织切除过多过广，发生创缘塌陷，愈合后瘢痕收缩发生肛门变形。其次是手术时切断肛尾韧带或切除尾骨后，肛门向前移位，改变直肠与肛管的角度。

4、创口生长缓慢

若肛瘘创口大而深，生长慢是正常的。若生长过于缓慢，要考虑以下因素：①病人有其他疾病，如糖尿病、结核病等;②创口内有异物存留，如丝线、敷料、鱼刺等;③换药不当，处理欠及时，造成创口粘连及假道形成，甚至创口感染。

5、直肠黏膜脱垂

常伴随肛门失禁，两者发生原因相同，必要时须同时处理。

6、尿潴留

除本身有泌尿生殖系统疾患外，主要由疼痛引起的反应性尿潴留。肛管神经与膀胱颈部神经关系密切，肛门部刺激常可引起后尿道和膀胱颈部痉挛，尤其在放置肛管的病例更为常见。只要除去疼痛病因，适当给予镇静剂常可排尿。如仍不能排尿，可给氨甲酰胆碱0.25mg皮下注射。术后12h仍不能排尿者，须导尿。

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1、忌食一切辛辣刺激性食物，如酒、葱、大蒜、辣椒等;肛瘘术后饮食而应食含纤维素丰富的食物，如青菜、竹笋等。

2、忌鱼、虾、蟹等发物及油煎熏烤的食物。肛瘘术后饮食多食清淡易于消化的食物以及新鲜水果和新鲜蔬菜。

3、属慢性复杂性肛瘘、结核性肛瘘的病人，肛瘘术后饮食宜多食既易消化而又富有营养的食品，尤其是含丰富蛋白质的食物，如鸡、鸭、牛肉、鸡蛋、牛奶、豆浆等。

4、肛瘘术后饮食宜食蜂蜜：每日清晨空腹服蜂蜜一杯，其有清热补中，润燥滑肠，为通调大便之佳品。

5、宜食动物脂肪类食物：猪大肠有以肠补肠之功。久痔便血者，多伴有血虚，肛瘘术后饮食宜进食补气生血食物。

肛瘘的瘘管切开术术后做如下处理：

1、术后24h更换敷料。创面较大者，可延迟48h后更换敷料。

2、每日检查创口，避免切缘粘连而致引流不畅。务使创面肉芽组织由底层向外生长。

3、在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要一环。正确的换药可促进创口生长，加速愈合，不正确的换药则延缓生长，增加再次手术的痛苦。换药不应单纯理解为更换创口敷料，更主要是密切观察创口的变化，及时处理。因此应注意下列几点：①换药时应询问病人有无自觉症状，如发热、疼痛等，是否与创口有关;还要结合创口，判断是否相符。否则应查找原因，进行处理。②注意创面肉芽组织生长是否健康，是清洁鲜红，还是紫红色。有无水肿等。③创面有无分泌物，并观察稀稠度及颜色，压迫创口周围有无继续流出分泌物。④创缘皮肤有无内翻、压迫创口造成引流不畅。⑤在治疗的中、后期，应特别注意创口有无粘连及假道形成。如出现创缘皮肤有凹陷性水肿，大多数由残余管道或感染化脓所致。⑥对高位肛瘘定期做直肠指诊，了解底部肉芽生长情况、引流及挂线的松紧度。⑦发现问题，及时处理。如肉芽组织生长过多，应及时剪除，有残留管道、感染及创口内翻等，应及时扩创、修剪。

4、要正确地找到内口，一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。

5、橡筋脱落后，注意伤口必须从基底部开始，使肛管内伤口先行愈合，防止表面皮肤过早粘连封口。

1、肛瘘手术成功的关键在于

①正确找到内口;

②切开或切除全部瘘管，包括主管、支管和交通管;

③正确处理好括约肌与瘘管的关系;

④术后创口引流通畅。以上条件缺一不可，否则会导致手术失败或造成严重的后遗症。

2、肛管括约肌切断问题 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不会引起肛门失禁。如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘)，则不可做瘘管切开术，应行挂线疗法或挂线分期手术。第1期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝线，并扎紧。第2期待大部分外部伤口愈合后，肛管直肠已粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。

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