改良Green手术

改良Green手术适用于2～7岁中等以上程度的单侧高肩胛症者。

1、年龄过小，全身情况不良，病人不能耐受手术者。

2、合并其他严重畸形者。

3、畸形轻、功能影响不大或为两侧对称的高肩胛症。

4、手术区域皮肤有感染病灶。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、详细检查全身情况，注意有无合并其他畸形、内脏发育异常和神经功能有无障碍。

2、配血400～600ml。

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1、切口

肩胛冈中央上方1指宽处开始，做一切口与肩胛冈平行，向内至肩胛骨内上缘，再向下弯曲，离肩胛内侧缘1指宽处，与之平行直至肩胛下角远侧5cm。

2、切断肌止、切除肩胛冈上部及肩椎骨桥

切开皮下、深筋膜，游离并牵开两侧皮瓣。沿斜方肌外侧游离缘向内、向上牵拉，在肩胛冈显露斜方肌肌止，骨膜外游离并切断。肌止切断缘用缝线标记，以便以后再缝合(其他肌止切断后也一样处理)。向内侧翻开斜方肌，显露提肩胛肌、大菱形肌、小菱形肌和冈上肌。经骨膜外分离，游离并向外翻转冈上肌至外侧的肩胛切迹，细心避免损伤穿过肩胛切迹进入冈下窝的肩胛上神经和肩胛横动脉。再经骨膜外分离并切断大菱形肌、小菱形肌和提肩胛肌肌止。向后推开肩胛冈上缘，从内侧开始，于肩胛骨的前方骨膜外拉开肩胛下肌的冈上部分。保护肩胛上神经和血管，沿肩胛冈，用骨刀或骨剪切除肩胛骨冈上部，直至肩胛切迹，包括骨膜一并切除，然后在骨膜外切除肩椎骨桥或连接的纤维束。同样在骨膜外自肩胛骨的内侧缘游离切断前锯肌肌止。

3、下移及拉出钢丝法固定肩胛骨

游离下角时，切开棘突上的背阔肌肌起，向下切至斜方肌肌起的最下部。切断背阔肌附丽于肩胛骨的纤维。在背阔肌上缘深部做钝性游离使形成囊袋样间隙以容纳下移的肩胛骨下角。切除肩胛下角至胸壁的坚实纤维带，使肩胛骨能充分下移。然后在肩胛冈的内2/3与外1/3交界处的基底部钻一孔，用一根90cm 长的粗钢丝穿越此孔，用拉出钢丝法，使钢丝两端在肩胛骨和冈下肌后方，经背阔肌深部穿至第3腰椎旁侧的皮下，该部做3cm切口，显露第3腰椎棘突，并将钢丝穿过该棘突的浅部后穿出皮肤。将肩胛骨下移至所需部位，下角置于背阔肌深部的囊袋内，拉紧钢丝固定。

4、重新缝合肌止

保持下移的肩胛骨位置，肌肉重新缝合如下：缝接冈上肌至肩胛冈。缝接前锯肌，按其纤维自然牵拉方向至肩胛骨较上的新部位。用同样原则，缝接提肩胛肌、大菱形肌和小菱形肌，必要时，延长提肩胛肌。以后再缝接斜方肌下份纤维至肩胛骨，离原附丽部位向外2～3cm，这样使其下方和内方增加张力，有利于肩胛骨保持在新的位置。再缝接斜方肌上份纤维至原附丽点内侧的2.5cm处，这将延长该肌上方的纤维。然后将切断的背阔肌盖于斜方肌的远侧，重新缝至棘突于正常位，必要时可将其附丽处置于更高位的棘突，以便更好覆盖肩胛下角。缝合背阔肌上缘于斜方肌外下缘。

5、缝合

冲洗伤口，彻底止血，分层缝合。

1、臂丛神经牵拉伤

臂丛神经牵拉伤是手术治疗先天性高肩胛症的最严重的并发症，多因年龄较大、畸形严重或矫正过度时引起。当手术矫正年龄大、畸形严重病人或术后发现有臂丛神经麻痹征象时，应做同侧锁骨碎骨术(morcellation of clavicle)。从胸锁关节外1.5cm至肩锁关节内1.5cm做一直切口，骨膜下剥离，显露锁骨。从各端切除2cm锁骨，剪成小块。再将这些小块放在骨膜管内，缝合骨膜管和皮下、皮肤。再取俯卧位，做肩胛骨手术。

2、翼状肩

由于躯干至肩胛骨肌肉的广泛剥离，尤其前锯肌和肩胛下角附丽的肌止和纤维束的切除，如未进行良好的重新附丽，术后可出现翼状肩畸形。下移肩胛骨下角应埋于背阔肌深部，切断肌肉应在新调整的部位做好完善的缝合，才能预防此并发症发生。

3、切除的肩胛骨冈上部分和肩椎骨再生

应坚持在骨膜外操作的原则，切除骨质时应包括骨膜一并切除，则能预防切除骨再生。

4、固定钢丝断裂和皮肤压迫坏死

钢丝应足够粗，拔钢丝前不做肩外展和过度弯腰活动。拉出钢丝固定用的钮扣要大一些，钮扣下衬垫纱布要够厚。

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1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。 

2、忌食辛辣刺激性食物。

1、术后用Velpeau贴胸石膏固定3周;

2、术后3周拆石膏、拔除钢丝。悬吊保护患肢，并开始练习患肩活动度。

1、术中要坚持进行骨膜外操作，在切除肩胛骨冈上部及肩椎骨桥时，要彻底切除骨膜。

2、必须充分松解肩胛骨周围挛缩的软组织和躯干至肩胛骨肌肉的肌止，才能充分下移肩胛骨及改变肩胛骨内收、内旋姿势。

3、术中肩胛骨下移要适度，因高肩胛的肩胛骨发育小，下移程度应以肩胛冈为标准，以免发生臂丛神经牵拉伤。

4、切除肩胛冈上部分及肩椎骨桥时应确实保护好肩胛上神经和肩胛横动脉。

5、躯干至肩胛骨肌肉重新调整方向和附丽点进行缝合，对今后维持下移的肩胛骨有重要意义。通过肩胛冈和第3腰椎棘突做拉出钢丝法固定，要保持钢丝方向直接。良好的钢丝固定，有利于保持下移的肩胛骨位置并保证重新调整缝合的躯干至肩胛骨的肌肉在无张力下愈合。

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