Green肩胛骨下移术

Green肩胛骨下移术适用于：

1、先天性高肩胛症者，其肩胛骨比对侧升高2cm以上和肩关节外展不足120°。

2、年龄在3～7岁之间，能耐受手术者。

病儿有明显的翼状肩胛和年龄在8岁以上者，不宜做此手术。否则非但手术效果不好，还可能发生牵拉性臂丛神经损伤。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

常规摄X线片，了解肩胛骨升高的程度、是否有肩椎骨及其所在的部位，并明确有无先天性颈椎畸形和颈肋畸畸形。

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1、切口

起自肩胛冈中点上缘2cm处，与肩胛冈平行向脊柱缘延长，至其内上角内侧2、5cm再转向远端纵行延长，终止于肩胛骨下角的远端5cm处。

2、显露肩胛骨

沿切口线切开皮肤及深筋膜，显露斜方肌在肩胛冈上的止点腱。采取骨膜外分离，切断斜方肌的止点腱，并在其断端缝上标记线，便于以后缝合。将斜方肌牵向内侧，以显露提肩胛肌、大小菱形肌和冈上肌。

在冈上窝自骨膜外分离冈上肌。采取从内侧向外侧分离该肌，直到肩胛上切迹，并注意避免损伤肩胛上血管和神经。然后，仍采取骨膜外操作，将大小菱形肌和提肩胛肌从肩胛骨上缘和内侧缘剥离。再把肩胛骨上缘轻轻拉向后方，将肩胛骨前方冈上部的肩胛下肌做骨膜外剥离，使肩胛骨冈上部分完全显露。

3、切除肩胛骨内上部

沿肩胛冈的基底，用骨刀切除肩胛骨内上部即冈上部分，并连骨膜一并取下。继之，仔细探查寻找肩椎骨和连接肩胛骨与棘突或肋骨的纤维束带，找到肩椎骨后，应采取骨膜外切除，并切断纤维束带。

4、分离肩胛骨下部肌肉并下移肩胛骨

在肩胛骨的脊柱缘，采取骨膜外分离并切断前锯肌止点纤维。当分离到肩胛骨下角时，先将背阔肌上部纤维，在斜方肌下部纤维的远端，从棘突上切断并拉向远端，可显露肩胛骨下角。再将前锯肌在该处的附着纤维切断，并彻底切除肩胛下角与胸壁之间的任何纤维束带，使肩胛骨容易下移。然后，在肩胛冈基底中、内1/3处钻孔，用长90cm左右的粗钢丝穿过该骨孔，把钢丝两端拉齐而成为双股钢丝，使其在冈下窝后方并通过背阔肌的深面，从外上斜向内下走行，于肩胛骨预计下移部位的远端7cm处从皮肤引出，以备术后做持续向下牵拉肩胛骨用。该钢丝走行方向应指向对侧的臀中部。

5、下移肩胛骨和重建肌肉附着点

将肩胛骨下移至理想的位置，使肩胛骨下角置于背阔肌的深面。接着，按顺序缝合已切断的肌肉止点。先把冈上肌断端缝合固定到肩胛冈上，将前锯肌依其纤维方向缝合到肩胛骨脊柱缘的偏上部。按照同样的方式，缝合大小菱形肌和提肩胛肌，注意将斜方肌的下部纤维缝合到比原止点外移2～3cm处肩胛冈上，以增加向内下牵拉肩胛骨的力量，以保持肩胛骨下移的位置，而把斜方肌上部纤维内移2、5cm左右缝合，可获得该肌延长的效果。再将背阔肌覆盖肩胛骨下角后缝合到相应的棘突上，或者向近端推移缝合到近端的棘突处，并把背阔肌上缘与斜方肌下缘间断缝合。彻底止血后，分层缝合皮肤切口，并放置引流条和加压包扎。

1、臂丛神经牵拉伤

2、翼状肩

3、切除的肩胛骨冈上部分和肩椎骨再生

4、固定钢丝断裂和皮肤压迫坏死
 

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1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

Green肩胛骨下移术术后采取健侧髋人字石膏固定，并在髋人字石膏上包一金属环，使固定肩胛冈上的双股钢丝，通过此环后，于其尾端接上1.35kg的秤砣，保持持续向下牵拉肩胛骨3周左右。

术后第5天开始肩关节运动练习。术后5～6周拆除石膏，继续进行肩关节功能练习。休息间期用颈腕带固定。术后3个月可进行肩外展动作。

1、术中要坚持进行骨膜外操作，在切除肩胛骨冈上部及肩椎骨桥时，要彻底切除骨膜。

2、必须充分松解肩胛骨周围挛缩的软组织和躯干至肩胛骨肌肉的肌止，才能充分下移肩胛骨及改变肩胛骨内收、内旋姿势。

3、术中肩胛骨下移要适度，因高肩胛的肩胛骨发育小，下移程度应以肩胛冈为标准，以免发生臂丛神经牵拉伤。

4、切除肩胛冈上部分及肩椎骨桥时应确实保护好肩胛上神经和肩胛横动脉。

5、躯干至肩胛骨肌肉重新调整方向和附丽点进行缝合，对今后维持下移的肩胛骨有重要意义。通过肩胛冈和第3腰椎棘突做拉出钢丝法固定，要保持钢丝方向直接。良好的钢丝固定，有利于保持下移的肩胛骨位置并保证重新调整缝合的躯干至肩胛骨的肌肉在无张力下愈合。
 

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