肋软骨肋骨移植颞下颌关节重建术

肋软骨肋骨移植颞下颌关节重建术适用于：

1.颞下颌关节单侧或双侧真性强直，特别是骨粘连范围大、下颌后缩畸形明显者，尤以儿童最为合适。

2.复发性颞下颌关节强直。

全身情况差，不能耐受手术者。

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1.通过X线及临床检查，明确病变部位、性质及范围。了解胸腔及胸壁有无病变。

2.上下颌牙齿颊面贴钩，以便术中作颌间牵引。常规配血及面颈胸部备皮。

1.宜作全麻，清醒盲探插管气管内麻醉，如盲探插管失败，需做气管造口插管。

2.仰卧位、头偏向健侧，并将取肋侧肩及臀部垫高。

1.切口及显露

采用改良颌下切口显露。

自耳垂下后1cm处开始，平下颌升支后缘，向下绕下颌角，再距下颌下缘1.5cm处平行向前，至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口。切开皮肤、皮下及颈阔肌，在下颌角或角前切迹处，解剖出面神经下颌缘支，结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间，于腮腺筋膜外作锐性分离，使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开，再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上剥离，并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离，当向上牵拉升支外侧软组织瓣时，腮腺亦随软组织瓣向上翻起，而使向上牵拉的阻力减小，这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。

2.截骨

切骨下界在下颌孔水平以上，上界尽可能接近原关节平面，喙突包括在切除范围内，用电钻(气钻)或骨凿先沿着下切骨线逐层去骨，接近内侧骨板时，用骨凿震开，此时可将下颌骨向下牵拉，再用咬骨钳咬去其余部分骨质。修整颅侧骨断面，用球钻使之平整光滑，稍呈凹状，并将下端骨断端缩小。然后除去升支外侧皮质骨，形成骨创面，以受纳植骨片。

3.取肋

一般在右侧6、7、8肋骨区取肋，切取肋软骨长度0.5～1cm，肋骨长度5～6cm，切下后修整软骨头，使成半球面。

 4.植骨

暂时作颌间结扎，植入肋骨，使软骨头抵于关节窝内，肋骨部分与升支外侧后缘用不锈钢丝结扎固定。

5.下颌骨前移

若将肋骨形成L形植入，植骨片可达下颌骨体部，则可以前移下颌骨。双侧强直作两侧L形植骨，则可使后缩的下颌骨前移，矫正小颌畸形。单侧强直作L形植骨，还需在健侧行升支截骨，才能使下颌骨对称前移。

6.缝合

尽可能将翼外肌缝合固定于原来位置，缝合嚼肌、颈深筋膜及皮肤，放置橡皮片引流，加压包扎伤口。

与高位颞下颌关节成形术基本相同，此外，术中要严格无菌操作，术后要适当制动，以防植骨片感染。

1.呼吸道梗阻

关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。

2.术后开颌及下颌偏斜

关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开颌，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开颌可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。

3.术后伤口感染

关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。

4.关节强直复发

据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。

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饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

肋软骨肋骨移植颞下颌关节重建术术后做如下处理：

基本与高位颞下颌关节成形术术后处理相同。但术后需作颌间固定2～4周，以利植骨片生长。

1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。

2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。

3.常规应用抗生素(静滴或肌肉)5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。

4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。

5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。

6.为减轻或防止双侧关节强直术后开颌，可在磨牙颌面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。

1.切骨时注意正确使用器械和正规操作，防止损伤下牙槽神经血管和颅底。

2.切取肋骨时要细心操作，防止肋软骨肋骨交界处折裂或穿破胸膜。

3.植骨时，先作颌间牵引，恢复原来的咬颌，或调整到比较好的咬颌状态，再植入肋骨，用钢丝作骨间固定。

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