肋骨游离移植下颌骨重建术

肋骨游离移植下颌骨重建术适用于一切良性肿瘤切除的病例。低度恶性的病例视情况亦可立即植骨。

恶性程度高的颌骨肿瘤，切除后不宜立即植骨。年龄过大、健康情况甚差的病人，或具有心、肺疾病不能耐受做过长时间手术者，暂缓植骨。

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术前应制作好斜面导板或带翼夹板以防止术后植骨段移位。

术前1d作全胸皮肤准备，清洁后裹以胸带。

全胸消毒，术侧后背要过中线，上过肩，下过脐，包括术侧的腋窝。

采用气管内插管麻醉。术侧背部垫以砂袋，躯干略向对侧侧转，手肩外展，其下以夹板固定。

1.肋骨切取法

肋骨为胸壁的主要组成部分，左右各12条。其表层为皮肤、皮下组织及肌层覆盖，深面为胸膜。上下肋之间为肋间隙，含有血管神经组织。第1～7肋骨各借助软骨直接连于胸骨侧，第8～10肋软骨仅在前端分别附着于上一肋软骨而形成一体，不直接与胸骨相连，第11～12肋软骨前端游离为浮肋。覆盖肋骨的主要肌肉在前方有胸大肌、胸小肌及腹外斜肌的一部分，其侧方为前锯肌，与腹外斜肌相衔接，背侧方有斜方肌、背阔肌、菱形肌及其他诸肌。在上下肋间隙之间，由浅及深，有斜向前下的肋间外肌和斜向后下的肋间内肌附着。肋间外肌由后向前，止于近肋软骨处，并由此向前至胸骨处与肋间外韧带连接。肋间内外肌之间，由上而下有肋间静脉、动脉和神经通过。

(1)全肋切取法：切口和显露肋骨：根据植骨块的需要，在胸部作弧形切口，其长度应超过实际约2～3cm。切取肋骨以第7肋、8肋、9肋为宜，如需作一侧下颌骨重建则以取第8肋最佳。

以重建一侧下颌骨为例，自第8肋的软骨部开始，循肋骨弧度作长约15～18cm的切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜。用牵拉器牵开两侧创缘。继续切开覆盖肋骨上的肌层，稍作分离即可暴露骨膜。在肋骨的中间部纵形切开骨膜，至所需长度的两端后，各作一横切口，呈H形。用骨膜剥离器紧贴肋骨表面，在骨膜下进行分离。剥离时应顺肋间肌方向进行。剥离肋骨上缘时，剥离器应由后向前推进，而剥离下缘时，则剥离器应由前往后，以免逆肌纤维方向造成剥离困难、损伤肌纤维和肋间血管神经束或撕破胸膜。剥离时切忌粗暴，防止剥离器滑脱而刺破胸膜，损伤肺组织。当内外侧骨膜剥离后，在其内侧置放剥离器以资保护，而后置入骨剪，在硬肋的远端剪断肋骨。软肋部可用刀片按需要长度和形状切割后断离。切取肋骨的长度，应较实际放宽0.5～1cm，便于植骨时修整应用。充分止血，仔细检查有无胸膜穿透，否则应及时缝合或转移邻近肌组织瓣覆盖修补。冲洗伤口，置放引流条，先缝合骨膜，而后分层缝合肌层、皮下组织和皮肤。

伤口表面置乙醇纱条及纱布，并用宽胶布密封，上胸带固定。

(2)半片肋骨切取法：其优点为切取上份带骨膜的肋骨，留下下份肋骨，不致发生胸廓畸形，不易发生胸膜穿破，带骨膜的肋骨可继续生长而增加厚度;材料不敷应用时尚可取两根半片肋骨以重叠植骨;另外由于带了骨膜，其抗感染能力较强，适宜于口腔手术后的一次性植骨。

同取全肋法切开皮肤和肌层，暴露肋骨表面。此时分离肋间肌肉，显露肋骨的上下缘，沿肋缘切开骨膜，并在硬肋上刻划一条切痕，保存肋骨表面的骨膜。自软肋部切入并切割成升支形状，深度为软骨厚度的一半，改用宽骨刀楔入，并向硬软肋交界处滑行，待触及硬肋后用锤轻凿，即可剖入硬肋的一半之中。宽骨刀的两端应在肋间隙之上，则可避免剖骨过程损伤软组织。此时改用手法剖骨，状如用刀剖竹，即根据两端边缘上的刀压痕为标准，用宽骨刀上下撬动并向前推进，就可顺利地将肋骨剖为两半。假如感到肋骨片变薄，应将刀刃稍向下压迫;反之如骨片变厚，则应将刀刃略上抬。最后根据所需要长度剪断硬肋。骨创面上用骨蜡止血，冲洗伤口，分层缝合，加压包扎。

2.植骨区准备

(1)彻底冲洗伤口：反复用生理盐水洗涤伤口，结扎活泼出血点，尽量减轻口腔内污染。

(2)缝合口腔黏膜：用1号丝线严密缝合颊舌侧口腔黏膜。在缝至前端骨断面时，此处常呈三角间隙，不易严密封闭，易形成裂隙，故在缝合黏膜之前，先用咬骨钳或骨凿将断端的骨面除去部分骨质，使断端形成斜面，挫平后缝合，此处即可消除张力而缝合平整。

(3)缝合黏膜下层：为了避免口腔黏膜裂开穿通，故在缝完口腔黏膜后，再用细肠线或细丝线作黏膜下层的缝合，这样双层缝合后，口腔黏膜就不易裂开了，再次用生理盐水冲洗伤口，妥善止血。

3.植入肋骨

可用两种方式植入。

(1)插入式植入：用骨凿凿入断端骨髓腔内约1cm，而后将肋骨块的硬肋端用咬骨钳咬成矛形而锲入于骨髓腔中固定。硬肋成为下颌体部，软肋成为升支，其顶端置于关节凹内成为假关节。

(2)嵌入式植入：用骨凿凿除断骨端受床的颊侧面皮质骨约1cm×1cm，同时咬除硬肋的内侧面皮质骨1cm，使之相互贴附。而后用手摇钻或电钻在受骨床和硬肋相对的方位上各钻两孔。钻孔时应同时滴注生理盐水，以防止产生的热能损伤骨髓。最后穿入不锈钢丝结扎固定。了穿入钢丝的方便，可先将钢丝自一侧上方的孔眼内穿出至舌侧面;而后在他侧上方的孔眼内插入一注射针头，将舌侧面的钢丝导入注射针头的针孔内，则在拔出针头时就可将舌侧钢丝穿出于对侧的骨孔内。

4.缝合伤口

先用细肠线自植入肋骨的下缘进针，穿过其内侧的软组织，自植入肋骨的上缘穿出，而后作植入骨周围包绕结扎，以加强固定。可作4～5处结扎，针距间隔约1.5cm。而后先缝合骨膜，再缝合肌肉、皮下组织及皮肤，视情况置引流条。

5.戴入斜面导板或带翼夹板作辅助固定。

1、术中穿破胸膜，如未能及时正确处理，术后易合并气胸、脓胸等并发症。

2、口腔黏膜缝线脱开，局部伤口感染，并发骨髓炎，导致植骨片大部或部分坏死。

3、骨内结扎钢丝部位发生残余感染，致局部伤口形成瘘管，经久不愈。

4、肋骨游离移植尚可应用于下颌骨陈旧性骨创伤缺损，颌骨及颅面先天性畸形整复以及炎症性所致的骨缺损。其手术原则及植骨步骤基本相同，但在术前准备中不完全相同。如在下颌骨陈旧性骨创伤缺损的术前准备中，必须注意：①局部软组织条件。局部瘢痕过多或有软组织缺损，无充足的软组织床，影响血运，则应先整复软组织。②颌骨错位愈合，咬合错乱，则应先切断，松解瘢痕，利用上下颌残留牙齿作颌间固定，保持残余下颌骨上的牙齿在正常的咬合位置上，缺损的口腔黏膜应先整复。③如果残留下颌骨因肌纤维牵拉移位而不易复位时，则可切断喙状突或升支前缘，使颞肌失去附丽并作持续性颌间牵引，使其逐渐恢复至正常咬合。④在显露骨残端时，应咬除其断端或假关节面的硬化骨质，使成新鲜骨创面。⑤植骨时多数采用嵌入及金属丝骨间缝合，或微型钢板固定。

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饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

肋骨游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：

1、守护病人至完全清醒，头部偏向一侧，经常吸出口腔内痰液及血性分泌物，保持呼吸道通畅。

2、鼻饲1周，直至拆除口腔内缝线后，再改用流食。每日静脉内补充体液及输入有关药物。

3、注射抗生素控制感染，直至伤口拆线;体温完全正常3d后才停止应用。

4、保持口腔清洁。注射地塞米松以减轻口咽部水肿。注射抗凝药物，防止术后渗血。

5、引流条可在24～48h后抽除，局部稍加压包扎。

6、胸部应用胸带包扎。鼓励病人咳嗽，防止发生肺部并发症。无胸带包扎的病人，取肋部用宽胶布密封并缠以绷带，咳嗽时协助固定胸部，有利于减轻疼痛。

7、术后7d，拆除颌下区及胸部伤口的缝线。颌下区伤口尚可覆盖纱布，保护1周。10～14d，逐步拆除口腔黏膜缝线。

8、经常注意咬合关系，防止植骨片移位。3个月后可拍摄X线片，了解植骨愈合情况。

1、剥离肋骨骨膜时，切忌粗暴，一定要顺肋间肌纤维的方向剥离，防止穿破胸膜。如一旦发生穿破胸膜，应及时缝合，麻醉医生可协同捏气囊，防止空气逸入。

2、切取半片肋骨时，当宽骨刀已进入硬肋的骨髓腔后，不能用锤敲剖骨的方式，这样易厚薄不均，同时易中途折断而取骨失败。应改为剖竹方式，同时要保证使宽骨刀的两端在肋间肌的表面，就不会刺破胸膜。在进行过程中，随时观看两侧肋缘的刻痕，以保证肋骨的深度。

3、插入式植骨时，受骨床的骨髓腔深度应>1cm。如果插入后的植骨端有间隙不稳妥，尚可在其间隙处再填塞入修剪硬肋尖端多余的碎骨片，以加强固位。

4、口腔黏膜作双重缝合非常重要，可防止缝线松脱，伤口裂开而由此继发感染。

5、断端侧骨面凿成斜面，降低高度是非常重要的步骤，可以避免此处口腔黏膜缝合后所造成的裂隙，感染常可由此继发。

6、口腔黏膜缝合后的生理盐水机械性冲洗步骤，是非常重要的步骤，它可再次清除口腔内的细菌，对防止术后感染有重要作用。

7、术中要充分止血，植骨周围不留无效腔，伤口内可注入抗生素溶液或置放抗生素粉末，因此是否放置引流条视具体情况而定，不作常规处理。

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