腹主动脉-肾动脉再吻合术或组织片移植修补术

腹腹主动脉-肾动脉旁路术的适应证是极为广泛的，凡不需要切除肾动脉病变的一切肾动脉梗阻性高血压(如肾动-静脉瘘、动脉瘤)都可考虑采用此术式，经第1次施行其他肾动脉重建手术或经皮肾动脉气囊导管扩张术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)者，如再次手术多采用此术式。但狭窄病变必须局限于肾动脉主干。如病变侵犯及分支，则此术不宜施行。

1、心、脑因长期高血压而患有严重并发症或并存的严重疾患。

2、大动脉炎病变仍在发展的活跃期，病因未得到控制者。

3、病变广泛侵犯肾动脉主干及分支者，或主干已完全闭锁者。

4、肾实质内或狭窄后的分支内有较广泛血栓形成者。

5、双侧肾动脉狭窄后已出现尿毒症及水、电解质失常。应先治疗尿毒症、贫血，纠正电解质异常，待全身情况好转后，方可施行手术治疗。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

1、常规全身检查。

2、作必要的过敏试验。

3、常规备皮。

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1、切口及显露

经 腹中线或旁中线进入腹腔后，暴露肾动脉及其平面以下至肠系膜下动脉间的腹主动脉。探查肾动脉病变，显露好狭 窄段及远段正常肾动脉主干。测定其管径大小，以决定选用何种移植体为宜。如管径为8～10mm，则用Dacron为理想，动脉粥样硬化斑块性狭窄最常使 用。肌纤维增殖症多无狭窄后扩张，则以采用自体大隐静脉或髂内动脉或脾动脉移植为好。

2、肾动脉与移植体的侧-端吻合

以U形动脉钳夹住狭窄远段的肾动脉，在其下缘做一侧切口，以5-0丝线或尼龙线间断缝合全层，吻合完成后，经移植管的开口端注入肝素冷生理盐水，膨胀后测定与主动脉吻合间所需的长度，并检查吻合口有无漏液。

3、移植体与主动脉吻合

证实吻合口良好，则松开肾动脉钳，钳夹移植体管口，开口修剪成斜面。用主动脉钳夹闭部分主动脉，在其侧面的相应部位做一对等切口，将移植体管口与腹主动脉做吻合。

有作者将肾动脉狭窄的远段切断，与移植体行端-端吻合术，认为更有利于肾血流动力学。在肾动脉主干较粗时常用此法，旁路移植血管，置于肾静脉的后方。

4、自体血管移植术

狭 窄后段的肾动脉如较细，在5～6mm之间，或第1级分支受累时，多采用自体大隐静脉或髂内动脉行自体移植术。由大腿上部及腹股沟部的直切口暴露大隐静脉及 其分支，轻柔地切取10cm长度，直径约4～6mm(成人)。如分支需行成形术者，则连同大隐静脉的分支整段切取，并带有周围脂肪，保护外膜勿使损伤。将 切取的血管浸浴在冷的林格液中或肝素化的自家血中。近心端或所连带的分支与肾动脉主干或分支行端侧或端端吻合，远心端与腹主动脉行端侧吻合术。其技术要点 与Dacron移植术同。如欲采用自体动脉施行腹腹主动脉-肾动脉旁路术，最常用者为髂内动脉或脾动脉。这两支动脉的管径与肾动脉相近，且切取后所供应的 脏器血供并无影响，而且可连带分支作移植。行左肾动脉手术时，暴露、切取脾动脉更为方便，且动脉粥样硬化时，脾动脉很少被累及。采用动脉血管作移植，吻合 手术技术也较易施行而可靠。近、远期效果也比其他类移植体理想。其手术技术与应用静脉血管和Dacron者相同。

1、 术后最严重的并发症是急性肾功能衰竭。由于上述各种旁路手术，多在单侧施行，对侧肾多属正常。故手术侧肾发生急性肾小管坏死不易被发现。如双侧同时施行了 肾动脉旁路移植术，手术及肾缺血时间较长，则此种并发症的发生率较高，危险性大，多主张双侧病变分期施行为宜。单侧手术后出现双侧急性肾衰者，多由手术时 间长、出血多、低血压时间长、低血容量严重所致。应行血液透析治疗渡过无尿期。

2、主动脉壁的胆固醇栓子脱落后，可转移到其他器官引起栓塞，应注意其他脏器的功能及肢体的皮肤色泽改变等。

3、如采用大隐静脉移植或Dacron移植，应在长期随访中施行肾动脉造影。因前者常见动脉瘤样扩张，后者则易有栓塞，应定期观察血压及手术侧肾功能。自体动脉移植则不易发生上述后遗症，故远期疗效令人满意，只作一般随访即可。

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1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

1、在术后2～3d内，必须严密观察病情变化。每日测定体重及中心静脉压，维持人体水、电解质平衡，以免因液体输入过量，水、钠潴留，使心肺功能原有缺陷者并发心衰及肺水肿。计算每24h尿量，可作为治疗是否适当和手术有无血管并发症的一项重要参考指标。多活动下肢，防止血栓形成。

2、术后低血压，在排除手术部活动性出血的可能后，即为全身血容量不足所致，并可能与术前长期应用降压药，血管收缩乏力有关。中心静脉压监测有助于鉴别。可补充足够的蛋白胶体液。偶尔使用少量的升压剂。

3、不论应用何种移植体，均有血栓形成的可能。如尿量急剧减少，血压呈恶性升高，则首先应考虑肾动脉主干栓塞的可能，应行腹主动脉肾动脉造影检查，如部分通畅，肾功能仍存，可试行再次肾动脉重建术，否则只好在对侧肾功能良好情况下施行肾切除术。

1、剥离、阻断肾动脉前后，都需全身肝素化。

2、吻合口的每针缝线需紧密而且要用间断式缝合法，对缘不致内翻、狭窄，吻合口无张力。

3、移植血管充盈血液后，不应呈现冗长扭曲状，则应重新手术成形，否则必将引起血流不畅或血栓形成。

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