经阴道全子宫切除术

1、盆腔无炎症，粘连，附件无肿块者。

2、为了腹部不留瘢痕或个别腹壁肥胖者。

3、子宫与肌瘤体积不超过3个月妊娠子宫大小。

4、无子宫脱垂也可经阴道切除子宫同时作盆腔底修补术。

5、无前次盆腹腔手术史，不需探查或切除附件者。

6、子宫肌瘤伴有糖尿病、冠心病、高血压、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术。

盆腔恶性病变(早期原位癌除外)，有广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症和盆腔炎，较大和位置较低的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，伴有较大的和有粘连的附件包块(>6cm直径)，宫底高度超过脐部，阴道极度狭窄仍被公认为TVH的禁忌证。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

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1、体位：膀胱截石位，会阴、阴道常规消毒，用丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上。

2、导尿：用金属导尿管导尿，了解膀胱在宫颈的附着部位。

3、注射药物：用丝线将小阴唇固定于外阴皮肤上。宫颈钳夹住子宫，向外下方牵引。向阴道前后壁黏膜下注入无菌生理盐水，或内加适量肾上腺素(100盐水内加5～6滴)以减少出血，便于分离。无膀胱、直肠膨出者，阴道黏膜下不必注入药液。

4、切除阴道前壁黏膜：在阴道前壁作一个三角形切口，深达阴道黏膜下，自三角尖端开始将阴道黏膜剥下，暴露耻骨膀胱宫颈筋膜。无膀胱膨出者免去此步骤。游离膀胱，自膀胱宫颈间隙开始，用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织，用手指向上推移膀胱直到膀胱子宫腹膜反折处。

5、环切和分离宫颈侧壁及后壁黏膜：将宫颈向前牵引，沿宫颈两侧切开，向后壁延长，至整个宫颈环形切开，并用刀柄或手指分离阴道侧、后壁黏膜，暴露子宫骶骨韧带。

6、切断及缝扎子宫骶骨韧带：用血管钳钳夹、切断，7号丝线缝扎，保留丝线以作标志。

7、切断及缝扎主韧带：将宫颈向下及对侧牵引，用血管钳紧贴子宫颈钳夹、切断并用7号丝线缝扎主韧带，如子宫颈管较长可分次处理。

8、处理子宫血管：将宫颈向下及对侧牵引，用血管钳紧贴宫颈钳夹、切断、7号丝线缝扎子宫血管，同法处理对侧主韧带及子宫血管。

9、切开膀胱子宫反折腹膜：将膀胱反折腹膜提起，证实无误后剪开一小口，然后向两侧扩大切口，于腹膜中点处可缝以丝线作牵引，以作标志。

10、切开子宫直肠反折腹膜：将膀胱直肠反折腹膜提起，证实无误后剪开一小口，然后扩大切口，同样也可用丝线作牵引和标志。

11、处理附件：将子宫体自子宫直肠陷凹切口向外牵出(如为前位子宫也可自膀胱子宫反折腹膜切口处牵出)，如保留附件，则在子宫角部用2把血管钳夹住输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带，切断并用7号丝线缝扎2次，近端留线作标志。同法处理对侧。如需切除附件，则应将子宫体较多牵出，暴露骨盆漏斗韧带，钳夹、切断、双重缝扎骨盆漏斗韧带。

12、缝合盆腔腹膜：将腹膜前后切缘提起，检查创面无渗血后，用4号丝线从一侧前腹膜缘开始，经圆韧带和附件缝线内侧的腹膜，然后由后腹膜穿出，打结。同法处理对侧角，然后连续缝合腹膜，关闭盆腔。这样便将子宫附件及各韧带断端置于腹膜外。

13、对应缝合各韧带：将各韧带的保留线分别与对侧同名韧带结扎，剪除结扎线。用O号合成线自阴道后壁黏膜穿入，绕缝各韧带断端，仍从阴道后壁黏膜穿出，结扎，用以重建盆底支柱，加强盆底托力，悬吊阴道残端。如两侧距离较远。可不必缝合。

14、缝合阴道黏膜：自尿道口开始用0号合成线间断缝合阴道黏膜，至接近边缘时，改为前后缝合。

术中出血：阴道子宫切除术通常比腹式子宫切除术出血要多些，阴道切口出血或渗血与腹部手术相比较，是比较突出的问题。防治方法有：可用电刀切开宫颈阴道黏膜，还可以在宫颈两侧注射缩宫素(催产素)10U或1/24万肾上腺素溶液。

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1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

术后感染，包括不明原因的发热、切口感染、泌尿系统感染、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿、肺炎等。预防措施为术后积极应用抗生素预防感染，对已形成盆腔或阴道残端脓肿者，应及时切开引流。 有研究显示，子宫切除术后3～5年，卵巢功能也会受一定影响，患者会出现一些更年期症状，如潮热多汗、脾气烦躁、阴道干涩，从而影响性生活，此时要到医院检查。必要时使用激素替代或涂抹求偶素鱼肝油软膏等药物治疗，以利于性生活和谐。

另外，适当的体育锻炼，做做夫妻保健操，也利于术后身体康复和性生活和谐。

适应证的变迁：传统的TVH的适应证多限于经产妇；子宫≤12孕周；子宫脱垂；无前次盆腹腔手术史；无附件病变；不需探查或切除附件者。但近来随着手术方法的改进，适宜器械的使用，手术技巧的提高及医师经验的积累，其适应证发生了明显的改变。

大子宫TVH：综合文献，大子宫TVH的报道日益增多。国外TVH子宫最大达20孕周，重1290g。国内近年已有多家医院对大子宫TVH进行了尝试。众多经验说明，TVH对于切除12～14孕周中等大小的子宫是容易的对于切除>14～20孕周的子宫在一定条件下也是可行的。大子宫经阴道切除的方法有：子宫对半切开(bisection)；肌瘤剜出(myomectomy)；粉碎(morcellation)；去核(coring)。应用时可根据实际情况将几种方法结合应用。还可术前应用缩小子宫肌瘤的药物如GnRHa、Ru486等。

有前次盆腔手术史的TVH：既往将有盆腹腔手术史列为TVH的禁忌证。但近年来国内外许多报道，已改变了这一观念。

常见手术种类依次为：输卵管结扎术、剖宫产、附件手术、阑尾切除术、肌瘤剔除术等。能否进行，TVH主要取决于目前盆腔的状态，而非前次手术的种类。实践经验证明，大多数有盆腹腔手术史者，并没有明显的盆腔粘连，临床检查不能确定者可先行腹腔镜检查或镜下分离粘连后行TVH。C.TVH同时行附件切除：以往大多认为TAH更容易切除双侧附件(bilateral salpingooophorectomy，BSO)，而TVH则认为难以施行。但近年的报道中TVH行BSO的比例逐渐升高。如Ballard等1996年138例TVH中，90例(65%)施行了BSO。对有熟悉阴道手术经验的妇科医师来说，只要周围无粘连，附件包块<6cm，TVH同时行附件探查或切除是可行的。

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