肩难产助产术

1、巨大儿，尤其在糖尿病产妇、过期产或水肿儿，随着胎儿体重增加，其躯体增大的比例大于头颅的增大，使肩围/头围的比值升高，易使胎儿娩出后娩肩困难。1986年Davis报告胎儿体重2500g、3000g及3500g肩难产的发生率分别为0.2%、0.6%和22.6%。因此估计胎儿体重在4000g以上者应高度警惕肩难产的可能性。有作者提出肩围大于头围4.8cm或胸围大于头围1.6cm时有肩难产可能。

2、头盆不称、骨盆狭窄或胎头旋转下降异常。扁平骨盆使双肩入盆困难；第二产程延长，尤其宫口开大8cm时先露仍高，产程进展缓慢等情况常提示骨盆中腔狭窄，将使胎肩旋转受阻。

3、阴道手术助产。因产程进展异常而进行困难的阴道手术如手转胎头、胎头吸引助产或产钳术时，胎头借助外力迅速或勉强牵出产道，儿肩未能旋转下降而被阻于骨盆入口或中腔部位。

凝血机制有严重障碍。高血压、糖尿病，以及一些具出血倾向的疾病。

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

产妇在此时情绪高度紧张，要安抚好产妇的情绪，消除其紧张情绪；同时要不断监测胎心。

1、清除胎儿口鼻腔粘液，保持呼吸道通畅。准备新生儿急救，请儿科医师到场。导尿，准备全身麻醉，做一足够大的会阴切开。

2、阴道检查，查明 ①胎头枕部与胎背方向是否一致。不一致时，儿颈拧转，影响儿肩娩出，术者应立即将儿头回转至与儿背一致。此时稍加牵引，可能即顺利娩肩。②双肩方位及高低。③骨盆有无狭窄。

1、屈大腿助产法：令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。

2、压前肩法：上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需与其它助产手法合用。

3、旋肩法：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180°。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。

4、先牵出后肩娩出后肩法：先确定胎背朝向，若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。

5、如果上述方法无效，可剪断胎儿锁骨，分娩后缝合软组织，锁可自然愈合。此法能给胎儿一线生机。

1、臀丛神经损伤

⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。

⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。

⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。

2、锁骨骨折　

新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字绷带固定1～2周。

神经麻痹及肢体损伤

其中主要以臂丛神经麻痹为多见。这是由于肩难产发生时，接产者错误地强压儿头侧屈并用力向下牵引所致。

臂丛神经麻痹可分上丛型(上臂型)和下丛型(前臂型)两种类型。以上丛型多见，称杜欧二氏麻痹，其受伤的神经纤维来自C5～C6。其临床特征为单侧上肢伸直，不能屈曲;上臂内收、内旋。掌心朝后朝外;拥抱反射和肱二头肌反射消失。下丛型臂丛麻痹的神经纤维来自C7和T1，称Klumke麻痹，影响前臂和腕部的功能。肘部屈曲，前臂及掌面朝前，手呈特殊的爪形手(Claw hand)，手掌心的感觉可能减退。全上肢麻痹极少见，应警惕脊柱本身损伤的可能性。若出现呼吸困难，应考虑膈神经损伤的可能。一般臂丛神经麻痹多发生于右侧，且为单侧性，与左枕前位多见有关。

臂丛神经麻痹的病理可为局部水肿和出血，亦可能是神经鞘或纤维撕裂。若经保守治疗数月不愈，提示为神经损伤。应请神经外科修复。约15%会遗留残疾。

忌吃辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，多吃补血的食物。

仔细检查产道和新生儿，及时修复和救治。

首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害。

经过助产术，胎儿娩出，无较大创伤，预后恢复比较好。