膝关节置换术前准备及围手术期

 术前准备

病例选择

严格掌握适应证与禁忌症。

全身检查

包括一般的常规术前检查，特别要注意糖尿病、下肢深静脉状况、及有无全身感染情况（如牙周炎，皮肤肿疥，其他慢性炎症等）。了解病人是否长期服某种药，如阿司匹林要停药一周手术。

一般检查：通过视(望)、触、动、量等常规手段对膝关节的外形、肿胀或关节积液、皮温、肌肉萎缩、触压痛、股四头肌与腘绳肌肌力、关节活动度及肢体对线(膝关节内、外翻)等作出初步评价。

膝关节的测量检查：测量在对膝关节的评价方面具有非常重要的意义。膝关节的测量应包括肢体对线、Q角、关节活动度(Range of Motion，ROM)、髌上10cm(最好包括经关节线及髌下10cm的)关节周径、髌骨位置与内外侧活动度等多参数的双膝对照测量，左、右膝关节的测量值的差异往往是有意义的。

韧带稳定性检查：Lachman试验和抽屉试验是检查交叉韧带功能的最重要检查，对于评价交叉韧带的功能是十分有意义的。侧方加压试验则是检查侧副韧带功能的主要手段。通过上述检查，应能够作出膝关节稳定性的判断。

膝关节化验检查

1.常规实验室检查：血、尿、粪常规，血型，肝功7项。肾功3项，HIV,HAV,HCV,梅毒抗体。血糖，血栓3项，血沉和c反应蛋白检查对排除感染性关节炎和为术后随访提供参照具有重要意义。必要时查电解质。

2.膝关节的x线检查：

最有意义的标准X片应该是包括站立位的下肢全长的前后位片，也可通过拼接法获得3.3.全长片。肺部X片。

4.心脏、双下肢彩超。

5.心理咨询（如长期患慢性疾病，手术期望过高，病人心态有问题等）

6.必要时

关节穿刺以及关节液的常规和细菌学检查、CT、MRI、同位素骨扫描等。

7.准备假体

根据患者的关节病变情况、年龄及术者的操作经验选择合适的可获得的膝关节假体。各人工关节供应商都提供相应的透明模板，以在术前估计所使用的假体型号，根据测量的结果，至少准备相邻的3组型号的假体以供术中选择，尤其是要准备足够的不同厚度的胫骨垫以适应术中需要。对有较大的骨缺损的病例，还要准备垫片或植骨的内固定材料。术前熟悉假体的安装程序和专用手术器械对保证手术的顾利进行也是非常重要的。

8.受术者的术前指导

对受术者的术前谈话与指导是使患者消除心理恐惧、配合手术和术后康复的重要环节。指导患者术前的股四头肌肌力训练及ROM训练方法：停用某些可能对手术有影响的药物。治疗诸如足癣等容易导致感染的疾病。

9.术前抗生素应用：预防手术感染在TKA手术中具有重要的意义。在麻醉诱导期静脉途径使用抗生素是预防性使用抗生素的最佳时间。对双侧同时进行TKA手术的病例，应在第2侧手术开始前追加一次抗生素。

 

 

术后康复

康 复 要 求

1.伸屈功能训练的恢复时间，要求8-12周内完成，超过12周，失去恢复机会导致严重后果

2.术后2天拔除引流管后，伸膝锻炼（股四头肌）

3.术后3天：CPM锻炼，30o—40o开始，根据情况:术后7-8天达到90o，术后10-12天>100o

4.术后3天下地负重，扶拐站立

5.术后1周扶拐行走

6.术后2周骑车训练

康 复 内 容

1.踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次2～3分钟，每小时2～3次。
2.股四头肌练习：术后第二天，开始进行股四头肌练习以保持肌肉的张力。尽力背伸踝关节，伸直膝关节做抬腿动作，持续5秒，放松5秒后再重复，直至大腿肌肉感到疲劳为止。
3.伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持5～10秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持5～10秒。
4.伸膝练习：仰卧位，在足跟上方放一小枕头使足跟悬空，收缩大腿肌肉，使膝关节完全伸直，并力图使膝关节后方接触到床垫，维持10～15秒，重复此动作，直到大腿肌肉感到疲劳为止。　　

5.坐位辅助屈膝练习：下地后开始, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。然后将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。

6.早期下地活动
　　术后第二天即可在医生的指导下，下地练习站立。术后第3～4天，术后炎症反应消退后，即可开始做短距离步行练习。这些早期练习有助于重获膝关节周围肌肉力量、改善关节活动度和恢复平衡协调性。
7.步行练习
　　正确的步行是帮助膝关节恢复的最好方法，开始时需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立时应感到舒适并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移动少许距离，术侧膝关节伸直向前移动，先使足跟着地，身体前移，再将足部放平，最后由足趾离地。行走频率、步伐距离及速度要均匀。当肌力和耐力都增加以后，可以逐步延长步行时间。

8.上下楼梯
　　上下楼梯需要力量和协调能力，是增强肢体力量和耐力的最好锻炼,开始需要有人帮助，直到重新获得足够的力量和平衡协调性为止。

由于病人的体质、病情、心理素质、主观要求、手术过程等不尽相同，全膝关节置换术后康复应因人而异。另外，由于接受全膝关节置换的病人均有膝关节长期疼痛、畸形和功能障碍的病史，因此功能锻炼应掌握循序渐进的原则，切忌操之过急，避免发生不应有的损伤。

邹士平   主任医师

郑州市骨科医院  关节病治疗中心