血液透析动静脉分流术

血液透析动静脉分流术

⑴分离桡动脉两端用丝线牵引

⑵提起牵引线，阻断血流，在动脉壁上切一小口

⑶将动脉切口壁用尼龙丝线牵开

⑷将分流导管插入桡动脉内

⑸用丝线结扎固定导管于血管壁上

⑹将u形导管埋于皮下组织内

图1　体外动静脉分流术

⑴侧侧吻合术

⑵端端吻合术

⑶端侧吻合术

图2　三种体内动静脉瘘分流术的血管吻合方法

⑴分离动脉用丝带围绕动脉一周，收紧并牵引提起

⑵分离静脉用同样丝带牵引提起

⑶将动静脉牵引带相互交叉牵拉，使两条血管靠拢

⑷用静脉拉钩将动脉提起用小刀切开管壁7mm

⑸先在动静脉切开处的远近两端缝固定线各一针

⑹在血管两壁中间各缝一针牵引线，牵开显露血管后壁

⑺缝合动静脉后壁

⑻缝合动静脉前壁

⑼手术完成

图3　前壁动静脉瘘分流术

【适应证】
1.急性肾功能衰竭无尿或少尿2天以上，尿素氮大于90mg%或肌酐大于6mg%及有明显尿毒症症状者。

2.慢性肾功能衰竭，血肌酐6～10mg%，内生肌酐清除率低于10ml/min及有中度尿毒症症状者。

【血管选择】
血管选择的基本要求是所用血管连接通道必须装卸简便，能够耐受频繁施用，分流通路能够保证200ml/min以上的血流量，对循环影响小和不妨碍病员活动。一般常用的血管为：桡动脉-头静脉，胫后动脉-伴行静脉，足背动脉-大隐静脉等远离心脏的血管，以减轻心脏负担，必要时亦可选用腹壁下动、静脉。但以桡动脉-头静脉为首选。

【麻醉】
1%～2%普鲁卡因局部麻醉。

【手术步骤】
（一）体外动静脉分流术

可以较长时间使用，操作简便，不需穿刺；但在远期易发生栓塞，带有导管，生活欠方便，易出血和感染。

1.切口与显露　在前臂腕关节上方5cm桡动脉搏动明显的地方，作长约2cm纵行切口，切开并分离皮下组织和筋膜，显露桡动脉2cm长一段，用丝线牵引[图1 ⑴]。再选择与桡动脉相邻近并行的浅静脉处另作一小切口约2cm。切开并分离皮下组织，显露皮下静脉，分离约2cm，用丝线牵引。

2.硅酮分流导管试配　切开并分离皮下组织，使之能够满意的埋藏硅酮分流导管的弯曲部分。将硅酮动静脉分流导管试配合适后，在管腔灌注肝素溶液（50mg/ml），导管末端用钳夹住。

3.安放动脉导管　先将桡动脉远端结扎，近端提起牵引线，使血流暂时阻断。在桡动脉壁上切一小口[图1 ⑵]，两壁用尼龙丝线牵开[图1 ⑶]。将硅酮分流导管插入桡动脉内[图1 ⑷]，用丝线结扎并固定硅酮分流导管于血管壁上[图1 ⑸]。将硅酮分流导管的“u”形部埋藏于潜行分离的皮下组织内，并在适当位置的皮肤上切一小口，将硅酮管末端拖出[图1 ⑹]。

4.安放静脉导管　将分离好的静脉远端结扎，近端用丝线牵引提起，阻断血流。在静脉壁上切一小口，将另一根硅酮分流导管插入静脉内，并用肝素盐水溶液注入导管内，观察是否通畅。以处理动脉的相同方法，将导管的u弯曲部分埋藏于潜行分离的皮下组织内，并在适当位置戳孔将导管拖出皮外[图1 ⑹]。

5.接通导管及缝合　证实动、静脉分流管均通畅后，连接两管，可见动脉血流入静脉内，在静脉近心端可触及搏动，听诊有杂音和猫喘音，表示血流通畅。皮肤切口用丝线缝合，外以敷料轻轻包扎。

（二）体内动静脉分流术

体内动静脉分流术又称皮下动静脉分流术，适用于慢性长期透析。体内动静脉分流可采用侧侧血管吻合法，端端吻合法和端侧吻合法[图2 ⑴～⑶]，但以侧侧吻合法最为合理并并用，分流量不够时再改用端侧，甚至端端吻合。此种术式可以保持较长时期的血流通畅，没有导管，活动方便，不易出血和感染；但手术要求高，血流缓慢，透析要用血泵，也是不足之处。

1.切口与显露　在前壁腕关节上方3～5cm处作长4cm左右切口，分开皮下结缔组织，切开筋膜，显露桡动脉，将其从周围组织分离出约4～5cm长一段，两端用丝带围绕一周，拉紧轻轻提起，使血流暂时阻断。同法处理桡动脉附近的浅层皮下静脉一条，但需注意结扎其分支[图3 ⑴ ⑵]。

2.切开动静脉　将动、静脉上的牵引带，互相交叉牵拉，使这两条血管紧紧靠拢，注意动脉不能扭曲或成角[图3 ⑶]。用静脉拉钩将动脉拉起，用小刀切开动脉壁约7mm长，注意不能损伤动脉后壁。静脉亦在相应位置上作等长切口[图3 ⑷]。

3.动静脉侧侧吻合　先在动、静脉壁切口的远近两端用7-0或9-0无损伤尼龙缝线固定并牵引，注意结扎应在血管壁外[图3 ⑸]。于动静脉壁切口的中部各缝一针牵引线，向两侧牵形，使两条血管的后壁显露清楚[图3 ⑹]。用蚊式钳轻轻扩张动静脉的出入口处，用近端固定线的一端连续缝合血管吻合口后壁，到远端处与远端固定线的一端结扎，结打在血管壁外[图3 ⑺]。再用远端固定线的另一端缝合动、静脉吻合口的前壁，缝合前壁时可将血管壁中间的牵引线向上拉起，使血管前壁显露清楚，缝合时不致伤及后壁[图3 ⑻]。前壁缝完后与近端固定线的另一端结扎。然后去除牵引线和固定线。

4.检查血流与缝合　开放动静脉，轻轻压迫止血。静脉应立即有搏动，并可扪及猫喘，表示血流通畅，完成动静脉瘘分流手术[图3 ⑼]。缝合皮下组织和皮肤切口，外用灭菌纱布轻轻包扎，不要压迫过紧，以免影响血流。

（三）体内、外动静脉分流术的比较（表1）。

【术中注意事项】
1.分离血管浅层的筋膜和周围的疏松结缔组织时手法要轻巧，尽量避免不必要的损伤。

2.吻合区血管外膜应剥离干净，以免吻合时卷入吻合口，但不应剥离过长而影响血供。

3.血管口径应与所用硅酮导管大致相当，以保证置管顺利。

4.内瘘应注意动脉不可扭曲成角，静脉不可伤及后壁，缝合的针距、边距要均匀。

5.包扎不宜过紧。

【术后处理】
1.慢性透析病例在动静脉外瘘术后5～7日开始透析，过早易致皮下血肿。

2.接拆动静脉瘘时必须严格执行无菌操作原则。

3.硅管与皮肤交界处如有血痂，可用酒精湿敷，不要剥去，以免加重渗血。如有血肿，先用碘酒精（3%碘酊1ml、75%酒精500ml）湿敷；当日未能控制者，以后每日用酒精湿敷，直至炎症全部消退。

4.用铝制夹板固定腕关节，减少局部活动。

5.局部包扎不宜过紧，有凝血倾向时可口服新抗凝片2mg/日，使凝血酶原时间保持在50%左右。如有血栓形成，可用肝素盐水或尿激酶5000～10000u冲洗，必要时手术取栓。

6.内瘘制成后，应等到静脉动脉化后使用（1～2周）。拔除穿刺针时，应局部压迫5～10分钟，防止发生血肿。

表1　体外、体内动静脉分流手术的比较

	体外动静脉分流术	体内动静脉分流术
操作	简易、不需特殊技术	较复杂，需有血管缝合技术
透析使用	简单、接管	需皮下血管穿刺
疼痛	无	有
血流	稳定、静脉内压高	不稳定、静脉内压低
近期失效率	极少	15%～20%
6个月后失效率	较多	少（约5%）
维持时间	较短	较长
滑脱出血	有可能	没有
感染	较易发生	极少
血栓阻塞	较多发生	较少发生
局部皮肤反应	感染、压迫、坏死	无不良反应
活动情况	受限制	无妨碍
洗澡	困难	不妨碍
透析时血泵	不用血泵	要用血泵