急性感染性腹泻如何用药 6个治疗错误

急性感染性腹泻是一组广泛存在并严重危害人类健康的肠道疾病，细菌、病毒、寄生虫等病原体是常见致病菌。

腹泻为其主要症状，可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等，甚至是严重脱水、中毒和休克等而致死。其常规药物治疗方案包括补液、止泻和抗感染等。

补液

适当补充水分及电解质是腹泻治疗中极为重要和常用的一种辅助手段。应根据患者的一般情况、病程长短、脱水的程度及性质、实验室检查结果等，制定一个包括补液量、补液种类和补液速度的具体方案，并按病情的变化随时调整。

轻度脱水及无临床脱水证据的腹泻患者可在正常饮水的同时适当予以口服补液治疗。

水样泻及已发生临床脱水的患者应积极补液治疗，尤其在霍乱流行地区。口服补液盐(ORS)应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用，口服剂量应是累计丢失量加上继续丢失量之和的1.5～2.0倍。

WHO推荐了两种ORS配方，即标准ORS和低渗ORS。后者较前者含钠和葡萄糖浓度较低，能减轻呕吐、减少粪便量并减少静脉补液量，且更安全。

部分患者可静脉补液。补液量、液体成分和补液时间应根据患者病情决定。脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。静脉补液的指征为：

①频繁呕吐，不能进食或饮水者；

②高热等全身症状严重，尤其是伴意识障碍者；

③严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者；

④其他不适于口服补液治疗的情况。

止泻

1.肠黏膜保护剂和吸附剂

蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。蒙脱石制剂最常用，成人用量用法为（3gpo3次/d）。

2.抑制肠道分泌：如次水杨酸铋及脑啡肽酶抑制剂等。

次水杨酸铋安全性较好，能减轻腹泻、恶心、腹痛等症状，可用于旅行者腹泻的治疗。脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可减少水和电解质的过度分泌，对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。一项成人RCT结果显示其与洛哌丁胺疗效相当，但引起的便秘等治疗相关不适症状更少。消旋卡多曲成人用量用法为（0.1g餐前口服3次/d），疗程≤7d。

3.肠动力抑制剂：洛哌丁胺和苯乙哌啶等。

洛哌丁胺多用于无侵袭性腹泻症状的轻、中度旅行者腹泻，但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻以及血性腹泻的患者应避免使用。黄疸、肠梗阻及伪膜性结肠炎或产肠毒素细菌引起的急性感染性腹泻者禁用苯乙哌啶。

二者使用剂量不宜过大，时间不宜过长。若苯乙哌啶20mg/d，连续10d，仍未见症状改善，则停止用药。洛哌丁胺成人初始剂量为4～8mg/d，分次给药（必要时调整剂量），给药数天后若无改善，也应停止用药。

4.益生菌

益生菌菌株数量众多，剂量用法尚无明确标准，这导致益生菌的疗效多为菌株特异性，一种菌株有治疗效果并不能推断其类似物亦有效，每种菌株仍需更多的临床研究验证。因此，目前益生菌广泛用于急性感染性腹泻的治疗尚有局限。近年来，多项循证医学证据证明，益生菌能有效减少抗菌药物相关性腹泻的发生。

益生菌的常见不良反应包括胃肠胀气和轻度腹部不适，严重不良反应罕见。免疫功能缺陷及短肠综合征为禁忌证。

抗感染

治疗原则：

急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗菌药物：

①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；

②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；

③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；

④中、重度的旅行者腹泻患者。

可先根据患者病情及当地药物敏感情况经验性地选用抗菌药物。对于有适应证的重度细菌感染性腹泻患者需结合药物不良反应、正常肠道菌群是否被抑制、是否诱导志贺毒素产生以及是否增加抗菌药物耐药性等权衡利弊。

抗菌药物的选择：

应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。若暂无相关结果，根据流行病学史和临床表现，经验性推断可能的病原菌，同时参照所在区域公布的细菌药物敏感数据选择抗菌药物。

对有适应证的社区获得性细菌感染性腹泻病，喹诺酮类药物为首选抗菌药物，复方磺胺甲恶唑为次选。红霉素现已几乎不用于治疗细菌感染性腹泻病。鉴于细菌对喹诺酮类耐药情况越来越严重，对于严重感染者以及免疫功能低下者，在获得细菌培养结果并对大环内酯类敏感的患者，仍可以考虑使用红霉素或阿奇霉素。如用药48小时病情仍未见好转，考虑更换抗菌药物。

表1成人急性感染性腹泻抗菌药物给药方案

另外，利福昔明是一种广谱的抗菌药物，口服不被吸收，在肠道内可保持极高浓度，不良反应较少，对细菌性腹泻的抗感染治疗有较强适应证，因此亦可选用。

艰难梭菌感染(CDI)的治疗

首先应停止正在使用的抗菌药物，对于不能停用者，最好能改用与CDI相关性相对较小的抗菌药物。抗动力止泻药(如洛哌丁胺)可能增加发生中毒性巨结肠的风险，应避免使用。其抗菌药物治疗方案如下：

病毒性腹泻

自限性疾病，一般不用抗病毒药物和抗菌药物。硝唑尼特对病毒性腹泻有一定治疗作用。

急性寄生虫感染性腹泻：

其他治疗

小檗碱最为常用，对细菌仅具微弱抑菌作用，但对痢疾杆菌、大肠埃希菌引起的肠道感染有效。