2019ASCO结直肠癌继续教育专场，MDAnderson癌症中心的MichaelJ.Overman教授介绍了早期和晚期结直肠癌（CRC）中可用于预测和预后的分子标志物，并对每种标志物实践应用时存在的问题作了详细解析。分子标志物的不断涌现，对CRC更精准的分层与治疗有若奥林匹斯山，神秘而有力量，因此需要不懈的探索。
预测和预后分子标志物概念上的差别
预测指标提示的是患者应该使用何种治疗方法获益最大，预后指标则是患者风险分层因素，提示哪些患者结局更好，可能对选择何种治疗很重要。但事实是，分子标志物通常同时具有一定的预测能力和预后能力。
转移性结直肠癌（mCRC）的分子标志物主要用于预测治疗疗效，提供最适合患者的相关治疗信息，早期CRC（该文主要指Ⅱ/Ⅲ期CRC，尤以Ⅱ期CRC为著）的分子标志物主要是预后标志物，通过风险分层明确患者预后。错配修复缺陷/高度微卫星不稳定（dMMR/MSI-H）是标准标志物，所有CRC都应检测，因此早期CRC中必需检测的标志物是dMMR/MSI-H，而mCRC中必需检测的标志物包括dMMR/MSI-H、RAS状态、BRAF状态和HER2扩增。
早期CRC还有很多其他具有预后作用的分子标志物，如ctDNA、CDX-2、BRAFV600E、CMS、KRAS、基因表达、免疫特征、CEA、GUCY2C、18qLOH、CIMP-high等，临床实践中如何使用这些标志物有待解决，而且这些标志物的作用是否能超越现有的临床因素对预后的评估和对治疗的决定，仍不清楚，需要更多研究数据。
mCRC同样也有许多其他有意义的分子标志物，如NTRK融合、POLE、ctDNA、CMS、TMB等。其中许多标志物属于少见事件，需要大的基因检测组合才能得到相关信息，单独检测某种极为罕见的标志物并不适合临床实践。
dMMR/MSI-H标志物在早期CRC中的作用
所有CRC通用的标志物是dMMR/MSI-H，NCCN指南推荐其作为常规检查，而且该标志物是识别林奇综合征的唯一方法，林奇综合征一旦确认，患者全体家庭成员都会因此获益，所以CRC患者均应进行dMMR/MSI-H检查。
早期CRC最重要的问题就是预后分层，使用临床风险因素对Ⅱ期CRC进行分层，不同指南的分层标准不尽相同，相互又有重叠，在此基础上加入分子标志可能会使分层更细致准确，目前唯一明确的可用于风险分层的分子标志物是dMMR/MSI-H。研究显示，同为Ⅱ期术后未接受化疗的CRC患者，MSI-H患者较MSS（微卫星稳定）患者的无病生存风险比明显改善，大量研究一致显示MSI-H患者总生存改善，因此ESMO指南明确指出，Ⅱ期MSI-H患者复发风险极低，化疗获益概率极小，NCCN指南也指出Ⅱ期MSI-H患者预后良好，不应给予辅助化疗。
dMMR/MSI-H在早期CRC中的另一作用是预测氟尿嘧啶治疗疗效不佳，然而不同研究结论并不一致。QUASAR研究纳入1350例患者，结果表明，dMMR/MSI-H患者似乎可从氟尿嘧啶治疗中获益，但结论的可信区间很宽。ESMO指南非常明确的指出，dMMR/MSI-H并不能指导治疗决策，ASCO指南将dMMR/MSI-H作为氟尿嘧啶疗效的阴性预测指标的同时也指出，数据并不充分。因此，MichaelJ.Overman教授的观点是，dMMR/MSI-H用作氟尿嘧啶疗效预测尚未得到充分证实，但作为预后因素则非常明确。
早期CRC标志物中讨论比较多的还有ctDNA，是相对可靠的一种分子标志物，研究显示，Ⅱ/Ⅲ期CRC中，按照临床风险因素，高危和低危患者的无复发生存风险比为3.3，而按照ctDNA阳性和阴性无复发生存风险比为18，存在巨大差异。
mCRC的四个分子标志物
对于mCRC，2年前NCCN指南推荐一线治疗选择时需要检测两个标志物，即RAS状态和dMMR/MSI-H，现在又增加了两个，即BRAF状态和HER2扩增，共同作为mCRC治疗决策的分子标志物。
分子标志物最基本的问题是如何检测，NCCN指南认为单基因或基因组合检测均适合。很多人更倾向于基因检测组合，可获得更多突变信息，但机会比较低，不过一旦发现低频突变，患者就有机会参加临床研究。CRC采用单基因检测还是基因检测组合更好，并无定论。最近在非小细胞肺癌中初步探讨了这一问题，结果显示，一线治疗前进行二代测序下的基因检测组合较序贯基因检测可节约成本。此外检测时是采用肿瘤组织标本还是血液标本检测也值得探讨。
dMMR/MSI-H明确预测免疫治疗疗效
mCRC人群中dMMR/MSI-H发生率为4%～5%，既可以是林奇综合征所致，也可以是散发性，后者由MLH甲基化或双等位基因体突变所致。因此需要注意，林奇综合征患者并不是dMMR/MSI-H的唯一目标人群，如何发现所有dMMR/MSI-H患者需要进一步解决。
早期CRC中，dMMR/MSI-H预测氟尿嘧啶疗效的结果相互矛盾，但有明确的良好预后作用；mCRC中，80405研究显示，化疗+贝伐珠单抗组的MSI-H患者的中位总生存约为30个月，不能说明dMMR/MSI-H是否真的可作为mCRC的预后标志物。现在dMMR/MSI-HmCRC有三种免疫治疗选择，即帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和纳武利尤单抗+伊匹单抗，均为FDA批准用于二/三线治疗。研究明确显示，dMMR/MSI-H可预测免疫治疗疗效，此类患者免疫治疗获益最多，而MSS患者无获益，更令人兴奋的是获益是持续获益，甚至部分患者可认为治愈，再次力证识别dMMR/MSI-H的重要性。
2018年ESMO公布，纳武利尤单抗+伊匹单抗一线治疗新诊断dMMR/MSI-HmCRC的治疗活性与难治性患者相似，所以需要进一步思考这类患者一线治疗究竟应该如何选择？Keynote177研究会给出答案，该研究采用帕博利珠单抗对比FOLFOX+贝伐珠单抗，一线治疗dMMR/MSI-HmCRC。正在进行的一线治疗研究还有NRG-GI004/SWOG1610研究，该研究对比FOLFOX与阿特珠单抗。此外还有两项辅助治疗研究，ATOMIC研究和POLEM研究，患者均为Ⅲ期dMMR/MSI-HCRC术后，辅助治疗采用阿特珠单抗或Avelumab对比标准治疗。
RAS突变检测率有待提高
RAS突变很常见，最初只是检测KRAS外显子2突变，现在检测则包括KRAS和NRAS的外显子2、3和4，较前可多发现20%的突变。RAS突变在早期CRC有轻度预后作用，缺少预测作用，在mCRC中，RAS突变是明确的抗EGFR治疗阴性预测因子，RAS野生型时，抗EGFR治疗的无进展生存风险比改善。
所有mCRC患者都需要KRAS和NRAS检测，然而检测率并不高，10年前的SEER数据显示KRAS检测率约20%，FLATIRON近期更新数据显示，mCRC一线治疗前KRAS和NRAS检测率分别只有31%和10%。事实是mCRC一线治疗前就应进行RAS检测以决定治疗，而且NRAS和KRAS应同时进行，没有理由区别对待。
BRAFV600E突变mCRC需要多靶点同时抑制
BAFVR600E发生率5%~8%，其中约20%同时伴dMMR/MSI-H。不论是早期CRC还是mCRC，BRAFV600E均与预后较差相关，患者更易发生腹膜转移、脑转移和淋巴结转移，即使采用FOLFOXIRI治疗，结果仍差于非BRAFV600E患者。
NCCN指南中BRAFV600EmCRC治疗有三种方案：维罗非尼+伊立替康+西妥昔单抗/帕尼单抗（SWOG1610研究），达拉非尼+曲美替尼+帕尼单抗/或西妥昔单抗，Encorafenib+Binimetinib+西妥昔单抗/帕尼单抗（BEACON研究，治疗反应率高达48%）。治疗策略的产生源于BRAF检测发现代偿性激活环路，通过抑制这个通路的多个位点，包括RAS、BRAF和MEK从而达到治疗目的，三个位点同时抑制结果更好。2019年5月BEACON研究公布结果，研究采用Encorafenib+Binimetinib+西妥昔单抗对比FOLFIRI+西妥昔单抗，有效率分别为26%和2%，总生存分别9个月和5.4个月。