致命性室性心律失常救治策略

概述

室性心律失常的治疗是临床上的一个难点，因为其变异变异度大，可以从良性过程至严重后果，包括猝死；也可从无症状至严重症状。基础病因复杂，心律失常既可为唯一异常，也可在器质性心脏病基础上出现。治疗与预后取决于心律失常的性质及基础疾病，此类疾病的临床诊断也面临困难。

目前临床上可以参考的指南包括中华医学会心血管病分会颁布的《心律失常紧急处理专家共识2013》、2014年EHRA/HRS/APHRS颁布的《室性心律失常专家共识》与2015年ESC颁布的《室性心律失常患者管理及心源性猝死预防指南》。

心律失常紧急处理

心律失常的急性发作期处理时效性极强，需要关注发作的基础病因、诱因、心律失常及基础传导功能。总体原则包括：

1.快速性心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理策略。

对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常，应尽早采用电复律终止；血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点，结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应药物及非药物治疗措施；

血流动力学稳定的持续性室速，也应尽快终止。尤其是伴有器质性心脏病的患者，以免造成基础疾病的加重；血流动力学稳定的室速，持续时间长，可出现血流动力学不稳定。胺碘酮即可终止室速疗效相对差，维持量的应用是维持正常窦律，而不是维室速。未能药物转复者应尽快电转复，再应用药物预防复发。

2.基础疾病和诱因的治疗

基础疾病的治疗和相关病因的纠正放在首位。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾。控制基础疾病可减少心律失常的发作，而控制心律失常则能减少对基础疾病的影响。当基础疾病稳定、心律失常为主要矛盾、存在心律失常导致血流动力学不稳定、特发性或遗传性心律失常时，应优先处理心律失常。

3.衡量获益与风险比

对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救患者生命；对非威胁生命的心律失常，需更多的考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而导致新的风险。

4.药物选择及应用

应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择；不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法（如食管调搏或电复律等）治疗；序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用；只有室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用抗心律失常药物。

抗心律失常联合用药——VT/VF风暴处理

2014年EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识对VT/VF风暴的处理意见如下：

单形性室性心动过速

对于有器质性心脏病基础的持续性室速，有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律；血流动力学稳定的单形室速也可首选使用抗心律失常药，首选胺碘酮，其次是β受体阻滞剂、利多卡因；

对于无器质性心脏病合并的单形室速（特发室速），一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。

多形性室速

多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同。血流动力学不稳定者，可按室颤处理。

多形性室速伴短QT间期急性发作时用电复律，奎尼丁有效；长期治疗考虑ICD；

多形性室速伴短联律间期急性发作时可行电复律；血流动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注；长期治疗建议植入ICD；

多形室速之Brugada综合征急性发作时用电复律；反复发作者静脉应用；异丙肾上腺素减少发作，长期治疗考虑ICD。