二、影像诊断思维
以上所述的是基础的、技术性的和较表层的。而诊断思维则是较深层次的问题，它指导着诊断全过程，是报告的精髓所在。
理论固然重要，如果熟读书，不善思考，也不会转化为能力。有的人问其书本理论可对答如流，而面对现实却束手无策。在人才培育上应更着重创造思维和独立思考能力，它决定个人能力的大小。同等学历同等程度者，将来拉大差距也在于此。
1、辩证思维
影像是病变间接、局部、表面、瞬间、静止和重迭的现象，通常显示的是大体病理解剖的二维图像(MRI可显示结构的组织、化学成份和三维图像)。需要运用形象思维将其组合成整体，把握形象的特征去了解其性质内容。用主观、片面、孤立、静止的形而上学观点无法认识事物的本质，唯有辩证思路才是正确的。
下面着重谈谈影像诊断最常运用的几个观点，供年青医师参考。
(1)普遍联系观点
众所周知，任何疾病其临床、影像、生化等改变都不是孤立存在的，有着纵横联系。因此，诊断一个病就要尽可能了解疾病全过程的各个侧面， 综合各种影像手段获取的信息，全面总体地去思考，然而，孤立片面地进行诊断，例子却屡见不鲜。
例如一青少年以髓部不适为主诉来就诊，发现局部髋关节间隙变窄，骨质有破坏就下诊断为“结核”，如果全面一些，再检查一下骶髂关节，就会知道这不过是AS的局部表现，同样，因缺乏整体观念，常把一些如血友病等全身病变误诊为单关节病变。又如有的医生片面地把某肺节段范围内的斑片病变诊断为结核，而没有注意肺门结节影像并联系起来考虑，其实是中心型肺癌并阻塞性肺炎。肠腔内多发气液面无疑是机械性梗阻的重要征象。有的一见此征便诊断肠梗阻，殊不知患者检查前作过洗肠。又如双肺短期内出现弥漫侵润病灶，若只限于在肺内找原因则难以弄清真相，如结合到有严重急性化脓性胆管炎，就应该考虑为细菌内毒素所致的肺水肿。
当然，不是任何事物，任何异常影像它们都有必然的内在联系，有些并无内在联系仅有外部联系只是偶合共存而已。切勿盲目机械地把它们硬凑在一起。区别这些情况要靠学识、经验和合理推断。
(2)对立统一观点
病变是矛盾统一体，以运动系统最常见的坏死与退变为例，“退变与修复”，“坏死与增生”这个必然规律普遍存在于缺血坏死、骨性关节病、椎间盘病变及其他退行性病变中。矛盾的两方面强弱起伏不平衡演变使影像纷繁多样。如果我们运用这规律深入剖析所见现象，认识会变得明朗。不同性质的破坏会有不同组织反应，慢性生长的良性肿瘤，破坏病灶周围骨反应通常是较清楚的硬化边；而感染性的则多是逐渐向正常骨移行的模糊硬化带。掌握这些特征将有助于病变的鉴别。
在复杂事物中有多种矛盾存在，其中往往有一个为主，它主宰着病变的进程。抓到它就抓住了问题的要害。一个腹痛患者出现大小肠胀气且有多发液平，肝上、下间隙亦有多个气液面，膈肌高位，下肺有斑片状影，并有少量胸腔积液。这一组现象反映多种病变存在，元凶是胃溃疡穿孔，是它导演出这一幕，是问题的症结所在。当然，病变演变到一定程度，膈下脓疡会转化上升为主要矛盾。
矛盾有主要方面和次要方面，矛盾的主要方面决定事物的特征。诊断时要善于抓这方面。一个气道异物患者来透视，因情况紧急，不容你花很长时间，甚至要求在10秒内解决诊断。在有限时间内，你只能抓主要的、特征性的，不能无主次地、教条地按书本上的条条去套。如果你把握住深吸气时哪里暗，深呼气时哪里亮这个决定性征象就基本可以判断异物所在位置和阻塞性质程度。其他一些次要征象都是受它支配的，可以忽略，也容许忽略。
事物不断演变，矛盾也不断转化。良性变为恶性；关节滑膜细胞长期受刺激可化生为软骨细胞形成软骨瘤；创伤瘢痕中的成纤维细胞在特定条件下可转化为成骨细胞和软骨细胞而形成异位骨(所谓骨化肌炎)；动力性肺动脉高压转化为阻力性肺高压；肺挫伤、肺脂肪栓塞恶化时转化为ARDS。又如常见的骨质疏松压缩骨折，病理上经历5个阶段的演变过程，不同阶段MRI表现都不同，如果反复多处新旧交替骨折，MR信号则五花八门，如果不是以动态观念去认识这些现象，很容易误诊为转移瘤。
疾病有共性特征和规律，它反映疾病的基本矛盾。所谓典型就是较普遍的大量的特征概括集中，包括无数的个别。共性寓于个性，普遍性寓于特殊性中。但由于个体差异及内外环境、条件等因素左右，疾病的发展有千差万别，共性不可能包括全部个性，典型与不典型是相对的。我们要掌握病变的共性规律，还要认识个别的特殊性，不受典型所束缚。骨局灶性溶骨性破坏是转移瘤的共性，但有的可表现为膨胀性囊性破坏；分叶状或小毛刺肿块是肺癌的典型表现，但个别可表现为边缘模糊炎症样外观；骨虫噬样破坏，皮质中断是恶性骨肿瘤的共性特征，而虽有骨破坏，但皮质完整且软组织有大范围包块，在脊椎有围绕硬膜囊内生长倾向却是淋巴瘤的特殊表现。
必须指出，我们对某一疾病认识只是它在某一条件下某发展阶段的改变，因此，带有很大局限性，认识不清甚至错误在所难免，要随事物的发展不断补充信息，调整认识。
(3)现象与本质统一观点
我们天天与影像打交道，我们的任务就是解决影像的本质问题。如果只“就影论病”，目的则无法达到。只有掌握其病理、病理生理学基础，才能透过现象看到本质。
肺癌的一些特征表现如分叶，乃因各部位癌细胞生长速度不同；脐状切迹乃因进入的供应血管造成；小毛刺是由于癌细胞向周围侵润引起的间质性反应。未分化小细胞癌往往子灶大于母灶，这是其特有的生物学行为。结核瘤因为干酪坏死容易发生钙盐沉积，所以密度较高且常出现不规则钙斑。错构瘤因含内、中胚叶多种组织成份，软骨成份为主时发生钙化呈爆玉米花状。骨样骨瘤MRI增强出现高信号乃因瘤巢血管丰富。肱骨髁部骨折并发的肘内翻是因损伤了内髁骨骺板生发层软骨细胞致内髁发育停滞之故。二尖瓣狭窄出现肺血再分配是因左房水平以下血管床压力较高(肺静脉压加流体静力压)引起下肺血管保护，缩窄所致。而慢支有时亦可见肺血再分配，是因大量分泌物积聚在下肺，致局部血气交换障碍，缺氧引起下肺动脉收缩。
了解产生各种异常现象的病理、病理生理学基础，熟悉病变的共性规律，掌握各种现象的特征就掌握了现象的本质属性。在“异病同影”、“同病异影”的分析、鉴别诊断上，各种影像得到合理解释，诊断就有了依据。
事物千变万化，病变表现变幻无穷，还有很大未知领域，有无限空间需要我们开发。
(4)因果关系
临床影像普遍存在一因多果，多因一果，反果为因等复杂关系，譬如一侧胸部普遍密度增高加上“冰冻纵隔”，这往往是主支气管肺癌引起肺不张和大量胸腔积液的结果。股骨头缺血坏死，坏死病灶是“因”诱发反应性介面出现肉芽组织带和外周骨质硬化反应带(MRI所谓双线征)是“果”。随后，致密的坏死区内出现裂解和囊变，却是肉芽组织长入对坏死骨吸收迁除反果为因造成。因果循环使影像千姿百态。上述作为“因”的骨坏死，又是创伤、过量激素、酗酒等原因引起局部血循环障碍造成的“果”。
对一些复杂现象，如能运用因果关系进行剖析梳理，弄清其来龙去脉，对病变本质会有较深入认识。
临床实践中，其实每个人都在运用哲学思想，有辩证法，当然少不了形而上学。若要思维正确，应自觉地运用前者，克服后者。