肝癌栓塞术后随访：超声完胜 MRI 和 CT
作者：丁香园发布时间：2019-02-22 22:19浏览：
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肝动脉化疗栓塞术（TACE）是局部进展期肝癌或巴塞罗那 B 期肝癌的标准治疗方法，其随访一般推荐在术后 4 到 6 周进行，应用载药微球（DEB）的 TACE 为术后 1 月进行。随访通常选用增强 MRI，通过评估肿瘤内残存血流，以决定进一步治疗方案。
然而，由于 MRI 术后早期的监测效果不佳，已有研究建议应用超声造影（CEUS）进行 TACE 术后疗效的早期监测，但 CEUS 评估 DEB-TACE 术后疗效的研究较少。来自美国 Shaw 等通过研究探讨了应用 CEUS 能否在标准随访期间对 DEB-TACE 的治疗疗效进行有效评估，文章发表在 2015 年第 5 期 J Ultrasound Med 杂志上.
作者搜集了 2012 年 2 月到 2013 年 10 月间共 15 例准备行 DEB-TACE 治疗患者。其中，男性 12 例，女性 3 例，平均年龄 62 岁（50～75 岁），平均体重 87 kg（54～132 kg），2 例患者各有 2 个肿瘤。
15 例患者均在行 DEB-TACE 当天早上、术后 1～2 周和术后 1 月进行了 CEUS 检查，11 例进行了增强 MRI 检查，3 例进行了增强 CT 检查。由经验丰富的 2 位高年资放射科医师对影像学结果进行独立、单盲式分析。放射科医师首先根据经验对术前 CEUS 进行评分，其中 1 分为完全无强化，10 分为完全强化。
在术后 1～2 周和术后 1 月的结果则根据能量多普勒和 CEUS 上可视血流的情况分为无改变、部分改变（表明治疗不完全）、无残存血流（表明治疗完全）。然后评估 MRI/CT 结果，并按上述标准给出分值。术后影像学结果为「无改变」和「部分改变」者由于均需进行再次治疗，将两者并入一组，用于计算准确率、阳性预测值、阴性预测值。将术后 1～2 周和术后 1 月的 CEUS 结果与术后 1 月的 MRI/CT 结果进行对比，以评估 CEUS 的效果。
结果显示，1 例患者因肿瘤为多条肝血管供应而被排除，剩余 14 例患者病变肿瘤术前均显示为富血供。术后有 5 例患者 CEUS 和 MRI/CT 显示完全无强化（图 1），表明无需再次治疗，且术后 6 月常规随访发现肿瘤完全消失。术后发现部分残存血流患者，影像学检查可显示治疗区域内部分强化（图 2）或结节边缘强化（图 3）。
6 例患者术后 CEUS 和 MRI/CT 随访发现肿瘤血管与术前无改变（图 4），其原因包括：血流缓慢导致药物未能达到目标区域；治疗期间血管痉挛，限制药物通过；原供应血管栓塞后的侧枝血管形成。所有患者在影像学检查后，经过再治疗成功（7 例行传统 TACE；1 例行 DEB-TACE；1 例行放射性栓塞；1 例行微波消融）。
图 1 A 为术前超声；B 为 T1 增强轴位 MRI；C 为治疗期间动脉造影显示肝 6 段 2.3 cm 增强团块；C 为栓塞术后 2 周 CEUS 显示肿块无强化（箭头）；D 为栓塞术后 4 周 CEUS 显示无强化；E 为在 T1 增强周围 MRI 示肿块无强化
图 2 A 为右肝前叶 2.4 cm 病灶（箭头）；B 为栓塞术后 2 周 CEUS 表现显示术后残存血流；C 为栓塞术后 1 月 T1 增强轴位 MRI 示残存血流，提示再次治疗
图 3 A 为动脉造影显示左叶中部 2.6 cm 病灶（箭头）；B 为栓塞术后 1 月 CEUS 表现；C 为栓塞术后 1 月增强轴位 CT 表现示结节周围强化（箭头），提示需要再次治疗
图 4 A 为动脉造影提示 3.5 cm 病灶（箭头）；B 为栓塞术后 2 周 CEUS 表现示肿瘤强化；C 为栓塞术后 4 周 T1 增强轴位 MRI 表现示肿瘤内血流无改变，提示再次需要再次治疗
统计分析表明，术后 1～2 周和术后 1 月的 CEUS 结果和术后 1 月的增强 MRI/CT 结果一致性良好。TACE 后 1～2 周 CEUS 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率均达到 100%，术后 1 月时分别为 75%、100%、100%、92% 和 93%。病变深度及其大小与 CEUS 准确性间并无相关性。
作者认为， CEUS 监测 DEB-TACE 术后残余血流具有可行性，并且准确性高。从总体而言，术后 1～2 周和术后 1 月行 CEUS 监测评估与临床 MRI/CT 标准高度高一致，准确率达 93% 和 100%。常规随访只能在术后 1 个月时才能判断出患者是否需要再次治疗，而通过 CEUS 的监测可将此提前至术后 1 周，从而使治疗不完全者通过早期监测及时再次治疗。此外，CEUS 还可避免 CT 所致的辐射和碘造影剂，消除 MRI 检查时患者的紧张情绪。
作者指出，虽然本组研究存在一些局限性，包括 CEUS 经验不足、入选病例数少等，但 CEUS 作为一种评估肝脏肿瘤的安全有效方式，其对于肝细胞癌患者在行 DEB-TACE 术后残存血流监测方面同样可以提供重要价值，而且比传统的术后 1 月增强 MRI/CT 监测效果提前 3 周。