经胸超声心动图是诊断近端主动脉夹层的可靠方法

 

为明确床边 TTE 的诊断效果，来自波兰的 Sobczyk 等以术中所见为参照标准，对 TTE 和 CT 两种方法诊断 A 型主动脉夹层的准确性进行了比较，文章发表在 2015 年第 3 期 Cardiovascular Ultrasound 杂志上。

 

作者回顾分析了 2008 年 1 月到 2013 年 12 月期间 178 例因 Stanford A 型主动脉夹层准备行急诊手术的患者资料，其中女性 47 例，男性 131 例，均有术前 CT 和床边 TTE 检查资料。TTE 检查中若发现近端主动脉腔内飘动的内膜回声将主动脉腔分为真假两个腔则诊断为近端主动脉夹层，同时测量舒张期升主动脉前缘至后缘距离作为其最大直径。

 

病例资料分别由两名作者独立分析并可达成一致，所有病例的 CT 和 TTE 都必须是明确诊断有无夹层，并以术中所见（动脉瘤、主动脉直径、剥离的内膜、壁内血肿）作为诊断金标准。

 

最终，成功手术者 172 例，1 例在拒绝手术后死亡，5 例术前死亡。所有 172 例中，CT 均诊断为 A 型主动脉夹层（图 1），TTE 检查发现 159 例出现剥离的内膜飘带（图 2），术中证实 171 例为 A 型主动脉夹层（图 3）。经统计学分析，CT 和 TTE 在诊断近端主动脉夹层无显著性差异，TTE 和 CT 与术中测量的最大主动脉直径值均具有良好的相关性。

 

另外，床边 TTE 还可同时发现其他并发异常以及高危因素，如二叶式主动脉瓣、主动脉瓣钙化、中重度主动脉瓣关闭不全以及主动脉重度扩张、节段性室壁运动异常、心脏压塞等。所有 TTE 术前所见均在术中证实，并直接影响了治疗策略。

 

图 1 CT 显示升主动脉夹层：图 A 为 CT 三维重建图像，显示扩张升主动脉近端可见沿管腔长轴走行的条带样内膜；图 B 为主动脉根部 CT 横断面局部放大影像，显示由夹层导致的真腔和假腔；图 C 为 CT 切线位显示升主动脉近端夹层及部分假腔

 

图 2 TTE 显示主动脉瓣上升主动脉根部撕裂的线样内膜回声：图 A 为胸骨旁左室长轴切面，显示收缩期主动脉瓣上水平可见撕裂的线样内膜回声；图 B 为心尖五腔心切面，显示主动脉瓣上水平的线样内膜

 

图 3 术中显示扩张的升主动脉：图 A 显示手术视野内的扩张升主动脉；图 B 为升主动脉切开后其内可见主动脉撕裂内膜隔开的真腔和假腔 

以往报道认为，TTE 在诊断急性主动脉夹层时具有一定局限性，对 A 型夹层诊断敏感性为 78%～90%，特异性为 87%～96%。然而，以上数据来自于较早的研究报道，并不能真实反映目前超声心动图新技术（例如高二维分辨率或谐波成像）带来的影响。 作者指出，近期就有报道称 TTE 具有高的敏感性和特异性，分别为 97% 和 100%。

 

作者认为，TTE 应作为怀疑主动脉夹层患者的首选影像学检查。若确诊为主动脉夹层和同时发现高危因素（心脏压塞、重度主动脉扩张、重度主动脉反流），应予以急症手术，可有效减少时间延误从而降低死亡率。

 

作者得出以下结论：

 

1. 经胸超声心动图是诊断近端主动脉夹层的可靠方法。

 

2. 与 CT 和术中直接测量相比， TTE 测量升主动脉最大直径同样可靠。

 

3. 经胸超声心动图可同时发现主动脉瓣膜异常，为手术方式选择提供依据，并且还可以识别高危患者（心脏压塞、重度主动脉扩张、重度主动脉瓣反流）。

 

4. 研究结果强调了 TTE 在近端主动脉夹层急性评估的重要性。