肿瘤放疗的基础知识

 放射治疗是指用放射性同位素的射线，X线治疗机产生的普通X线，加速器产生的高能X线，还有各种加速器所产生的电子束、质子、快中子、负兀介子以及其它重粒子等也可以用来治疗癌瘤。

    20世纪末, 由于影像技术、放射物理，特别是电子计算机技术的进展, 使放射治疗学得到飞速发展。六十年代日本放射治疗学家高桥的原体治疗(适形放射治疗) 不仅得以实现，更进一步达到了调强放射治疗( IMRT )。使我们能作到给靶区高剂量均匀照射, 而周围正常组织受到的剂量很小。在不增加正常组织损伤的情况下, 提高靶区剂量, 进而提高局部控制率, 以期提高生存率。CT模拟机及逆向治疗计划设计系统, 保证了上述治疗的实施，从而达到精确定位, 精确设计治疗计划及精确治疗。立体定向放射手术(r刀及X刀) 在上世纪末发展很快，治疗了大量不能手术的、小的良性或低度恶性肿瘤, 脑转移瘤。近距离治疗特别是血管内照射最近通过了美国政府批准。质子治疗、重离子治疗都有较大进展。这些被称为放射肿瘤学的一次革命。　　

     今天，广义的放射治疗既包括放射治疗科的肿瘤放射治疗，也包括核医学科的内用同位素治疗（如131I治疗甲状腺癌，32P治疗癌性胸水等）。狭义的放射治疗一般仅指前者，即人们一般所称的肿瘤放射治疗。放射治疗有两种照射方式：一种是远距离放疗（外照射），即将放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线从病人体表穿透进人体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的，这一种用途最广也最主要；另一种是近距离放疗（内照射），即将放射源密封置于肿瘤内或肿瘤表面，如放入人体的天然腔内或组织内（如舌、鼻、咽、食管、气管和宫体等部位）进行照射，即采用腔内，组织间插植及模型敷贴等方式进行治疗，它是远距离60Co治疗机或加速器治疗癌瘤的辅助手段。近年来，随着各家医院医疗设备的不断改进，近距离放疗也逐渐普及。
　　体内、外放射治疗有三个基本区别：(1).和体外照射相比，体内照射放射源强度较小，由几个毫居里到大约100毫居里，而且治疗距离较短；(2).体外照射，放射线的能量大部分被准直器、限束器等屏蔽，只有小部分能量达到组织；体内照射则相反，大部分能量被组织吸收；(3).体外照射，放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤，肿瘤剂量受到皮肤和正常组织耐受量的限制，为得到高的均匀的肿瘤剂量，需要选择不同能量的射线和采用多野照射技术等；而体内照射，射线直到肿瘤组织，较深部的正常组织受照射量很小。

一．放射线对于正常组织器官的损伤：

在临床放射治疗过程中，放射线对人体正常组织必然会产生一定的影响，从而造成一定的放射反应与损伤。但是，肿瘤放疗科医生首先考虑的是在尽量避免并减少对正常组织损伤的同时，如何彻底消灭肿瘤，从而达到治愈肿瘤、保护功能、提高生存质量和延长生命的目的。
　　放射线对组织器官的损伤与很多因素有关。组织对放射线的敏感性（指损伤程度）与其增殖能力成正比，与其分化程度成反比，即繁殖能力越强的组织越敏感，分化程度越低的越敏感，反之亦然。如淋巴组织、骨髓、睾丸、卵巢、小肠上皮等对放射线最敏感，最容易受损害；其次是皮肤上皮、角膜、口鼻腔、晶体、胃和膀胱上皮等；最不敏感的组织是肌肉和神经组织。在一定的照射剂量下，受照射面积越大，损伤越大；面积越小，损伤越小。在一定的照射面积下，照射速度（单次照射剂量）越大，损伤也越大。一般健康状况的好坏以及并发的疾病，如恶液质、感染性疾病、心肺血管疾病等都影响放射反应的程度。年龄也是一个因素，青少年较成年人敏感，但到老年敏感性又增加。
　　放射引起的正常组织反应一般分为早期原发反应和晚期继发反应。早期放射反应一般是指放射引起的组织细胞本身的损伤，还有可能并发的炎症，如口、鼻腔粘膜急性放射性反应引起局部粘膜红肿、痛、浅溃疡及伪膜形成等；皮肤急性干性或湿性放射性反应等。晚期放射反应是指放射引起的小血管闭塞和结绨组织纤维化而影响组织器官的功能，如腺体分泌功能减退引起口干，肺、皮肤及皮下组织的纤维化收缩等。而较严重的放射损伤，如放射性截瘫、脑坏死、骨坏死和肠坏死等都是绝对不允许的。

二．放疗的优缺点

（一）放疗的优点：

1．许多肿瘤患者通过放疗得到治愈，获得长期生存，如早期鼻咽癌、淋巴瘤和皮肤癌等；②有些患者的放疗疗效甚至同手术疗效一样好，如早期宫颈癌、声带癌、皮肤癌、舌癌、食管癌和前列腺癌等，而患者的说话、发音、咀嚼、进食和排便等功能完好，外观也保存完好；早期乳腺癌通过小手术大放疗后，不仅存活时间同根治术，而且乳腺外观保存基本完好，为世界各国女性乳癌患者所接受；

2．有些肿瘤患者开始不能进行手术治疗或切除困难，但经术前放疗后，多数患者肿瘤缩小，术中肿瘤播散机会减少，切除率提高，术后生存率提高，如头颈部中晚期癌，较晚期的食管癌、乳腺癌和直肠癌等；

3．也有些患者需术后放疗，既消灭残存病灶、又提高局部控制率和存活率，如肺癌、食管癌、直肠癌、乳腺癌、软组织肉瘤、头颈部癌和脑瘤等；

4．还有些肿瘤病人由于体质差或有合并症不能手术，或不愿手术者，单纯放疗效果也不错；⑥对于那些病期较晚，或癌瘤引起的骨痛、呼吸困难、颅内压增高、上腔静脉压破和癌性出血等，放疗往往能很好地减轻症状，并达到延长生命的目的。近年来，由于放疗设备的不断改进，治疗计划系统已由二维发展为三维计划，如γ或X-刀的应用使肿瘤得到更高剂量的杀灭，而周围正常组织的受量大大降低；对肿瘤得到更精确照射的适形调强放疗在不久的将来也一定会得到广大肿瘤患者的欢迎。
    我国放射肿瘤学的发展非常迅速, 解放前全国仅有3～4家放射治疗单位，改革开发以来逐年明显增加。1986年为264家,1994年为369家, 1997年为453家，2000年700家，现在已经近千家。不少单位引进了放射治疗最先进的设备及技术并开展了治疗。在20世纪的最后十年, 我国放射肿瘤学有了实质性的进展. 首先是国家卫生部颁发了直线加速器、60Co治疗机的上岗考试，这个考试包括放射肿瘤学医师、物理师及技师，虽然还不是专科医师考试, 但己有了一个标准。其次, 不少省市规定了放射治疗单位在人员、设备方面的要求以及审批制度 (如广东、浙江、上海、四川等)，保证了放射治疗单位的合理布局及质量。2001年，国家开设了放射肿瘤学医师专科医师考试。这样的发展速度, 首先是需要专业人材, 虽然各家医院培养了不少的专业人材, 而且有了不少的中青年骨干, 又有了上岗考试, 但不少新建单位及少数已建单位尚缺乏有一定专业水平的人才，特别是放射物理师，现代的放射治疗设备、治疗技术(如3-维适形治疗、调强放射治疗)都需要物理师协助。国外放射肿瘤医师及物理师是2～3比1。医学物理应用于临床, 在我国还没有受到应有的重视, 还未形成独立的专业。医学物理师的严重缺乏不仅影响了放射治疗的发展, 也影响了医学中其它学科如影像学、核医学的发展，是急待解决的问题之一。上述先进技术在我国还存在着须要熟习、应逐步展开的问题。而目前这些技术的适应症有限, 只适用於少数病人，而大量的病人还是用常规放射治疗, 因而如何做好常规治疗仍是重要地，新技术的适应症须经不断的探索而扩大，但目前少数单位因种种原因, 把适应症任意扩大，而且其广告也不够事实求是。总之，我国的放射肿瘤学跟随着国际放射肿瘤学的发展而迅速发展。前进中必然有些问题发生；随着行政管理的加强有望逐步改善。

　　（二）放疗的缺点：

1．放射治疗设备昂贵，治疗费用较高；

2．放射治疗工作人员要求全面和熟练，包括合格的放射治疗医生、放射物理、放射生物和熟练的放射技术人员；

3．放射治疗周期长，一般需1～2个月；

4．放疗并发症有些较严重，甚至引起部分功能丧失；

5．有些肿瘤，尤其是晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。

　三．放射治疗在恶性肿瘤治疗中的地位

  放射治疗至今已有百年的历史。早在居里夫人发现镭和伦琴发现X线后，放射线便很快被用于恶性肿瘤的治疗。20世纪20～30年代，由于有了可靠的X线设备，放射物理及放射生物学研究有了重要的发展。40年代，人们制造出人工放射性同位素。50年代，60钴治疗机开始应用于临床治疗，放疗疗效开始有了显著的提高。60年代以后，各类医用加速器产生，用高能X线和电子线治疗肿瘤，并逐步替代普通 X线机及60钴治疗机。在一些发达国家和地区，对快中子、质子、负兀介子和重粒子也进行了实验并逐步应用于临床。

目前有 70％以上的肿瘤患者需用放疗（包括综合治疗及单独治疗）。有些恶性肿瘤单独放疗就能取得很好的根治效果。而且，放射治疗已成为一个专门学科，称之为肿瘤放射治疗学，包括临床放射物理学、临床放射生物学和临床放射治疗学，而且近50年来发展很快。有些早期恶性肿瘤单用放疗治愈率很高，如早期鼻咽癌、宫颈癌、声带癌、霍奇金淋巴瘤、皮肤癌等。早期食管癌、前列腺癌和舌癌等5年生存率都与手术相似，而功能美容保存较满意。一般来医院就诊的肿瘤患者中，70％～ 80％已属中晚期患者，多数病人不能手术，或切除困难，或有手术禁忌，或不愿手术者，大多数需行放射治疗，而且不少患者疗效较好。放射治疗在肿瘤综合治疗中亦占有重要的地位，如与外科配合的术前、术中和术后放疗；与化疗科配合的化疗前、中及化疗后放疗；还有放疗、手术和化疗三者配合的综合治疗。总之放射治疗是大多数恶性肿瘤患者不可缺少的重要治疗手段。