暴发性心肌炎的药物治疗 心肌炎的危害及并发症

而暴发性心肌炎起病急、变化快、病情重，约占急性心肌炎总数的4.6%，而且预后较差，致死率高达10%-20%。

　　焦教授告诫道：“部分暴发性心肌炎在发病初期以心外表现为主，有60~70%表现腹痛、恶心呕吐，还会出现乏力、精神萎靡或烦躁不安，呼吸急促、面色苍白等表现，由于婴幼儿不能准确叙述和表达自觉症状，很容易漏诊和误诊，因此早期诊断十分困难。”

　　美国心脏病学杂志曾报道暴发性心肌炎的诊断标准为：

　　1、近期有病毒感染时，发热＜两周；

　　2、感染后发生急性或者严重心衰；

　　3、心肌损害证据：肌钙蛋白I阳性（TnI），左心室射血分数＜40%；

　　4、既往无心肌病史及家族史。

　　“暴发性心肌炎需要卧床休息，并要给予吸氧、支持、镇静等对症治疗。”焦教授说，“暴发性心肌炎的治疗主要包括两大类：强心和减轻心脏的前后负荷治疗。在病毒复制期间，可使用抗病毒药物进行治疗。”

　　一强心及减轻心脏前后负荷治疗

　　1）暴发性心肌炎常常出现心功能不全及心律失常：要进行强心、利尿及抗心律失常治疗。

　　2）抗心衰治疗：可使用正性肌力、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ-受体阻滞剂、利尿剂和β-受体阻滞剂等药物。

　　1、西地兰、毒毛子苷K、地高辛可以改善心力衰竭症状，但在心肌炎急性期，会增加细胞因子产生，细胞内钙离子浓度从而增加，因此会诱发或加重心律市场，因此暴发性心肌炎时不常规使用，不使用负荷量，可以直接使用维持量。

　　2、多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂有强心和降低心脏负荷的作用，卡托普利在患儿血压正常，能口服药物应尽早使用，可以减轻心肌损害，提高生存率。但是有剂量依赖性，因此应该尽早给予最大耐受量。

　　3、利尿剂：利尿剂可以减少循环血量，减轻心脏负担，袢利尿剂疗效不佳时可联用噻嗪类利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂。

　　4、β-受体阻滞剂抑制交感神经系统活性，扩张周围血管，减轻心肌耗氧量，可以抗心律失常，减少心脏性猝死，常用的药物用美托洛尔和普萘洛尔。

　　5、心律失常处理诱因和病因后则应该使用抗心律失常药物，阵发性室上性心动过速可使用普罗帕酮、洋地黄类药物进行治疗，而洋地黄类药物是治疗婴儿阵发性室上性心动过速的首选药物。还有利多卡因、乙胺碘呋酮、索他洛尔等。

　　其中乙胺碘呋酮是近年循证医学证实有效的药物，可以用于各种器质性心脏病和（或）心功能不全患者的心房颤动、室性心动过速和心室颤动的防治。而病态窦房结综合征心率缓慢时可以用阿托品或异丙肾上腺素进行治疗。

　　6、合并房室传导阻滞时可以早期使用肾上腺皮质激素，疗程7~10天，开始3天剂量应该加大。

　　7、出现急性心力衰竭时，可以使用左西孟坦，左西孟坦是一种钙敏感性正性肌力药，具有抗细胞凋亡作用，可以改善左心室功能，抑制心肌细胞凋亡。

　　二营养心肌治疗

　　1，6-二磷酸果糖是营养心肌的常用药物，可以激活细胞膜上的磷酸果糖激酶，细胞内三磷酸腺苷的浓度、钾离子内流，可以恢复细胞极化状态，抑制氧自由基和组胺释放，改善心肌缺氧状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，促进受损细胞修复。100~250mg/(kg,d)静脉滴注，疗程10~14天。。

　　而大剂量维生素C可保护心肌细胞、增加心肌收缩力、减低毛细血管通透性、减轻心肌细胞水肿。维生素C常用量为100~200mg/(kg.d)，静脉滴注，疗程2~3周。

　　三免疫调节治疗

　　1、静脉输注丙种球蛋白

　　1）特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染；

　　2）可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性反应；

　　3）2g/kg后治疗组儿童病死率明显降低。2g/(kg?d)连用1~2天或400mg/(kg?d)3~5天，有成人病例报道亦显示大剂量丙种球蛋白治疗暴发性心肌炎有效。

　　2、肾上腺皮质激素

　　1）减轻心肌病理改变，降低心肌细胞坏死率；

　　2）降低外周血心肌肌钙蛋白Ⅰ和降低外周血抗心磷脂抗体，可以减轻心肌炎症及坏死，保护心肌细胞，维护心肌结构与功能完整。在心源性休克和严重心律失常等有特殊疗效，对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时也可以考虑应用。

　　急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或地塞米松，或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注，连用3天后逐渐减量，症状缓解后改口服泼尼松维持，疗程2~4周。

　　心肌炎的危害及并发症

　　心肌炎的具体危害

　　大多数患者经过适当治疗后痊愈不遗留任何症状或体征。

　　极少数患者在急性期因严重心率失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定，但有一定程度的心脏扩大、心动能减退心律失常或心电图变化，此种情况历久不变，大致为急性期后心肌疤痕形成成为后遗症。

　　还有部分患者由于急性期后炎症持续，转为慢性心肌炎逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常经过数年或一、二十年后死于上述各并发症。各阶段的时间划分比较难定一般可以6个月以内为急性期，6月至1年为恢复期，1年以上为慢性期急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分，据当前认识与已有证据，有一部分心肌病是由心肌炎演变而来。

　　并发症

　　心力衰竭、心律失常甚至休克等，对于这些并发症应及时处理。如出现心力衰竭时可给以强心利尿剂;有心律失常时应针对具体情况加以治疗，出现室性早搏者可给以慢心律，有严重房室传导阻滞者可给以异丙肾上腺素等;心肌炎患者一旦有休克发生说明病情十分危急，必须抓紧时机抢救，给以扩充血容量，升压药物等措施以挽救病人的生命。

　　心肌炎患者的预后怎样

　　心肌炎患者的预后取决于其所患心肌炎的类型和心肌损害的部位、范围、程度，以及原来的心脏机能状态、有无并发症、治疗是否及时等多种因素。一般而言，绝大多数病毒性心肌炎患者预后良好，多在数周至数月内完全恢复，可治愈，仅有极少数患者遗留所谓的“后遗症”，表现为心电图异常，其中大部分为早搏，个别患者可发展为扩张型心肌病，甚至导致猝死。

　　风湿性心肌炎患者较病毒性心肌炎患者容易发生心力衰竭，甚至急性肺水肿。特发性心肌炎患者预后较差，可于数周内死于进行性心力衰竭。心肌受损部位局限;范围小、程度轻的患者预后好，反之则差。另外，是否及时休息治疗对于心肌炎患者的预后也有较大影响，若患者未得到及早的休息及治疗，一方面可使心肌炎病情进一步恶化，另一方面也导致各种并发症的出现，使得以后的治疗产生困难，不利于疾病的恢复。