儿童心肌炎的治疗方法 谨慎披着“急性胃肠炎”皮的狼：暴发性心

儿童心肌炎的治疗方法

　　(一)治疗

　　1.卧床休息

　　动物实验显示卧床休息可预防急性期心肌内病毒复制的增加。因此，急性期至少完全卧床8周，待心影恢复正常、心电图改变明显好转后，开始轻微活动;恢复期至少半天卧床6个月;心脏增大者卧床半年以上，至心脏明显缩小;有心力衰竭者严格卧床，至心力衰竭控制稳定、心脏检查明显好转，再开始轻微活动。

　　2.针对心肌的治疗

　　高浓度大剂量维生素C对纠正休克、促进心肌病变恢复，效果明显，因而是临床上常用的治疗药物之一。日本京都大学内科动物试验证明，泛癸利酮(辅酶Q10)对受到心肌炎病毒感染的心肌细胞有保护作用，因此临床上也常应用。肌苷也是目前临床上常用的辅助药物之一。危重患儿抢救时.也可加用能量合剂或极化液，静脉滴注。

　　3.肾上腺皮质激素和免疫抑制药

　　肾上腺皮质激素主要作于抢救心源性休克和三度房室传导阻滞，对其他治疗无效者也可试用。一般认为，为避免病毒感染扩散。发病10天内尽可能不用激素。免疫抑制药在疑似及确诊的病毒性心肌炎患者的应用仍有争议。最近国外发表的心肌炎治疗试验显示，在硫唑嘌呤加泼尼松(强的松)组、环孢素加泼尼松(强的松)组及常规治疗组之间治疗结果无显著差异。尽管这一研究在成人中进行，但其结果可能适用于儿童。

　　4.合并心力衰竭及心源性休克的处理

　　对并发心力衰竭及心源性休克者必须及时予以积极的处理。处理原则与一般心力衰竭及心源性休克相似，包括洋地黄的应用、血管扩张药、磷酸二酯酶抑制剂、利尿药及扩容纠正酸中毒等，但在洋地黄应用时应注意在心肌炎急性期，心肌对洋地黄敏感，易出现毒性反应，应避免快饱和，用药剂量也应适当减少。

　　5.心律失常的治疗

　　心律失常必须积极治疗。室上性心动过速洋地黄治疗有效，室性心动过速可用利多卡因或胺碘酮静滴。如室性心律失常虽经积极治疗仍快速进展至室性纤颤(这种情况在小婴儿更易发生)应即刻予以直流电复律。如发生完全性房室传导阻滞，应安置心内膜起搏器。因心律失常可发生在心肌炎恢复后很长一段时间，因此，心肌炎患儿康复后需长期随访。

　　6.其他治疗

　　近年来有静脉应用人血丙种球蛋白治疗儿童心肌炎的报道。Drucker等的研究表明人血丙种球蛋白应用后患儿在随访期左心室功能改善，一年的存活率更高。在一些病例可应用左心室辅助装置和主动脉球囊泵来支持心血管系统，而在另一些患儿还可应用体外膜氧合治疗。必要时，这些装置可挽救患儿生命，因而在年长儿可考虑为一种治疗选择。一些重症难治病例，心脏移植可作为最后治疗手段。

　　孩子是每个家长的掌上明珠，每个人都不希望自己的孩子在成长的道路上生病，但是有很多事情是我们无法避免的，通过了解小孩心肌炎的治疗方法，我们知道小孩心肌炎的治疗是一个方面，平时最主要的就是预防，平时在生活中尽量减少感冒，为了能有效增强孩子的抵抗力，平时多带孩子到户外进行运动。

　　谨慎披着“急性胃肠炎”皮的狼：暴发性心肌炎！

　　近日，湖北省云梦县人民医院儿科发生了这样一件事：患儿柯某某，女，4岁，因脐周及上腹部阵发性疼痛一天，呕吐数次，伴头痛头晕，面色苍黄，乏力纳差，精神不振，体力下降于2016年11月4日晚上9时许前往该院就诊，医师以"急性胃炎"收住县医院儿科治疗，11月5日凌晨0：20分病情加重，立即予以心肺复苏、气管插管、吸氧、及药物等抢救措施，后患儿死亡，考虑暴发性心肌炎可能性大。然后，当然就是闹咯，但，我们不重点不在评论谁是谁非，而在于学习暴发性心肌炎。

　　暴发性心肌炎（acutefulminantmyocarditis，AFM），又称急性重症病毒性心肌炎，是由各种病毒感染导致的严重心肌细胞损伤，属病毒性心肌炎的严重类型，起病急，病情恶化快，死亡率高，容易出现心源性休克、严重心律紊乱、充血性心衰、阿-斯综合症等。

　　李娟等[1]曾对44例暴发性心肌炎患儿进行血清病原学检测，显示以柯萨奇病毒为主（27例），其余的如巨细胞病毒、腺病毒、轮状病毒、EV71等。

　　临床表现：

　　大多数患儿病前1-2周有明确的前驱感染史，疾病早期多不以心血管系统症状为主诉，而以消化系统、神经系统等为主要或首发症状就诊，常见的症状如发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等，常以误诊为急性胃肠炎、颅内感染等而错失治疗时机。[1][2][3]

　　并发症：充血性心力衰竭、阿斯综合症、心源性休克等。

　　辅助检查：

　　1、实验室检查：肌红蛋白、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高，其中，肌红蛋白最早升高，虽然其特异性低，但因其较高的阴性预测值；相比之下，肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物。而AST、BNP水平过高、cTn初始或峰值>1ng/ml为患儿预后差的预测指标。[4]

　　2、心内膜心肌活检：诊断暴发性心肌炎的金标准,但属有创性检查，限制了其临床运用。

　　3、心电图：有ST-T段改变、期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等表现。

　　4、心脏彩超：心脏扩大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现，其中，左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素。[5]

　　治疗：

　　目前的治疗仍缺乏有效而特异的手段，主要采取综合治疗措施。[1][2][6]

　　1、对症支持治疗：

　　卧床休息、吸氧、心电监护、营养心肌、抗休克、抗心衰、抗心律失常及机械辅助支持等处理。

　　a.卧床休息：急性期绝对卧床休息，限制体力活动至左室收缩功能恢复正常、心腔大小正常，且无心律失常。

　　b.营养心肌：如大剂量维生素C（150-200mg/kg）、磷酸肌酸钠、1，6二磷酸果糖、辅酶Q10等。

　　c.抗休克：出现休克患儿，立刻予生理盐水10ml/kg扩容（需防止过度过快补液增加心脏负担及肺水肿的发生），异丙肾上腺素[0.25-1ug/(kg.min)]静脉滴注，同时,多巴胺[10-15ug/(kg.min)]及多巴酚丁胺[5-15ug/(kg.min)]也是强心扩管不错的选择。

　　d.抗心衰：由于心肌细胞的电生理稳定性差，此时强心类药物亦容易引起心律失常，地高辛用量宜小，0.03mg/kg，总量的1/2口服，剩下的分为2份1/4量，q8h，维持量约为总量的1/5~1/10。[7]

　　e.抗心律失常：

　　药物：异丙肾上腺素、利多卡因、胺碘酮等。

　　电复律：并发快速型心律失常患儿药物治疗无效者，可考虑予电复律(0.5-1.0J/kg)或电除颤(2-4J/kg)，电复律前因纠正低血钾、酸中毒等电解质紊乱。[8]

　　起搏器：对合并完全房室传导阻滞者，及早植入临时心脏起搏器，可迅速改善血流动力学，改善预后，待病情稳定，恢复自主窦性心律1-2周后予拔除起搏器或根据病情需要，改成永久性起搏器。[9][10]

　　f：机械辅助治疗：严重血流动力学障碍且药物治疗效果不佳者，早期机械辅助支持治疗可以使患儿受益。[11]

　　其中，体外膜肺氧合VA-ECMO模式能够同时进行循环及呼吸支持，适合于暴发性心肌炎患儿的辅助支持治疗，如果能与主动脉内球囊反搏联用，则能使灌注更接近于人体的生理状态，提高疗效。[12]

　　2、抗病毒治疗：

　　早期使用，但目前没有特效的抗病毒药物。

　　3、免疫治疗：

　　少数病例（如合并心源性休克、III度AVB等严重病例）给予大剂量糖皮质激素及静脉丙种球蛋白对患儿有益，常规用法为甲泼尼龙〔5-20mg/(kg?d)〕冲击3天后改为泼尼松（2mg/kg）口服维持，静脉丙种球蛋白（2g/kg）静脉滴注，但需注意，并非所有病例会从中获益。[13][14][15]

　　总之，对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿，诊断消化系统疾病但对症处理治疗无效者，或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时，需考虑他系统危重症的可能，不能掉以轻心。