NUSS手术——漏斗胸的微创手术治疗 小儿“鸡胸”

　NUSS手术——漏斗胸的微创手术治疗

　　患者今年15岁，几年前父母就发现他胸部稍有下陷，与其他小孩长得不一样，认为可能随小孩身体发育后会好转。但是，随着年龄增长，胸骨下陷逐渐加深，呈漏斗状变化，因没有出现其他不适症状，一直未进行治疗，错过了最佳手术时间。随着年龄的增长，胸部的凹陷愈加明显，就算是炎热的夏季，患者也穿着厚厚的衣服。

　　近日，父母带着孩子来到医院胸外科就诊，希望通过手术矫正患者的胸部畸形。经过周密的术前准备，成功为患者实施微创漏斗胸矫形（NUSS）手术。术后患者胸廓与正常人一样，手术效果令患者及家属非常满意。术后一日患者便可下床走动，一周后康复出院。

　　什么是漏斗胸？

　　漏斗胸是儿童时期最为常见的胸壁畸形之一，其发病率国外报导在1-3‰之间，男孩约为女孩的5倍，国内尚无确切统计。表现为部分胸骨、肋软骨及肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，多自第3肋软骨开始到第7肋软骨，向内凹陷变形，一般在剑突的上方凹陷最深，有时胸骨偏向一侧。

　　漏斗胸的病因至今仍不十分清楚，多数学者认为是肋软骨区域不均衡生长所导致，肋软骨发育过快，胸骨慢而被向下挤压形成漏斗，如向上挤压则成鸡胸。亦有学者认为是因膈肌附着于胸骨体下端和剑突，膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。畸形有家族性倾向，国外报道约15-40%漏斗胸病人的家庭成员中的一个或更多的人患有胸壁畸形，如兄弟、姐妹、父亲、母亲等。

　　漏斗胸的危害：

　　多数漏斗胸患者随着年龄的增长情况加重，表现为胸前正中、胸骨下方向里凹陷，吸气时更为明显。凹陷的胸骨压迫心脏，影响心脏功能，造成心脏输出的血流量降低、运动能力不足。呼吸时会限制胸部扩张，使肺功能降低，可导致孩子容易患呼吸道感染，不能做剧烈运动；随着年龄增长还可能影响患儿的生长发育。漏斗胸所特有的胸廓畸形还会给患者造成较大的心理负担和压力，从而不愿在公共场所洗澡和游泳，出现性格内向、自卑、迟疑、畏缩等负面的人格特性，甚至心理障碍。

　　漏斗胸的治疗：

　　漏斗胸的手术治疗有近一百年的历史，经历了骨切除、胸肋截骨、截骨加外固定、截骨加内固定、翻转法及不截骨的外固定等等。在过去用的最多的是Ravitch手术及各种改良技术，基本原则是切除畸形的肋软骨，楔形切胸骨并用各种方法重新固定。1998年美国弗吉尼亚州Children’sHospitalofKing’sDaughters的Dr.DonaldNuss研发的微创手术，其方法简单，术后效果显著，不仅有饱满的胸廓，而且前胸壁没有切口，迅速被世界各国的医生和患者所接受。经过十年的不断改进，现已经成为漏斗胸治疗的标准术式。此微创手术是在胸腔镜导引下手术植入已塑形的支撑架，矫正胸骨及肋骨凹陷，支撑架需留置体内2至5年后移除，无需肋骨切除及胸大肌切开。除了可改善心肺功能外，也可矫正胸骨及肋骨位置。

　　微创手术即NUSS手术较传统手术所具有的优势：

　　传统手术主要包括胸骨翻转术和胸骨抬举术，或者在两种方法的基础上加以改良形成。传统手术需要在患者的前胸做一个纵形或横行的切口（10厘米左右），完全暴露开两侧的胸肌，再分别切断两侧的肋软骨及胸骨的上段。下一步胸骨抬举术需要钢针从胸骨后面插过去作支撑；而胸骨翻转术则是将切断的胸骨和肋软骨做180度翻转，使原来凹进胸腔的畸形改为凸向外面。具有切口大,创伤大,出血多，恢复慢（需卧床1～2周）；术中易损伤胸膜、肺及心包术后护理复杂、复发率较高并且在胸前留一长达１０多公分的永久性疤痕，影响美观等缺点。

　　微创手术即NUSS手术，1998年美国医生Nuss首先发明了胸腔镜监视下的一种微创手术，手术仅需要在两侧-侧胸壁切2个2cm的切口，放入矫形钢板即可。

　　Nuss手术的的优点：(1)胸前壁无手术疤痕，具有美观优势；(2)不需游离皮肌瓣，出血少；(3)手术创伤小，无需切除肋软骨；(4)胸廓完整性存在，术后不需要长时间呼吸机辅助呼吸；(5)手术时间短平均30分钟；(6)术后住院时问明显缩短。

　　Nuss手术由于其创伤小、矫正效果令人满意的特点而迅速被世界各国引用，成为目前国际上最先进的"微创漏斗胸矫治术"。

　　小儿“鸡胸”

　　小儿鸡胸多为小儿佝偻病所致，即身体内缺乏足够的维生素D，使钙磷吸收发生障碍，出现骨软化症，胸部肋骨与胸骨相连处内陷，使胸骨前凸，形成鸡胸。这种畸形往往在1岁左右形成。

　　造成小儿鸡胸的病因有以下几点：

　　1、在胎儿或婴幼儿时期，胸骨和脊椎骨、肋骨的发育不平衡，造成了胸廓的畸形。

　　2、出生后婴幼儿得不到足够的营养，患有某些营养不良性疾病，例如小儿佝偻病，久之可影响胸骨等的发育，以致胸廓畸形。

　　3、继发于胸腔内的疾病。如某些先天性心脏病，扩大的心脏压迫胸壁，形成鸡胸畸形。

　　鸡胸畸形一般认为与漏斗胸畸形一样与遗传有关，多数人认为是肋骨和肋软骨过度生长造成的，胸骨的畸形是继发于肋骨畸形的。

　　一部分人认为与膈肌附着部发育异常有关，膈肌的前部发育不全，不是附着在剑突及肋弓上，而是附着在腹直肌鞘的后而深呼气肋弓上，而是附着在腹直肌鞘的后面，深吸气时，腹直肌上部向内牵拉，过度生长的膈肌外侧部的肌肉收缩，使郝氏沟加深，而胸骨下部因无膈肌支持而前移，致形成鸡胸畸形。

　　另一部分人认为鸡胸畸形与反复慢性呼吸道感染有关，长期慢性呼吸道感染使肺组织顺应性减低，呼吸功能减弱，为满足呼吸需要，膈肌运动加强，牵拉郝氏沟内陷，逐渐形成鸡胸畸形。

　　小儿鸡胸的症状

　　小儿鸡胸是指胸骨向前明显突出,而两侧肋骨向下向内倾斜下陷,致使胸部变成象鸡,鸽,鸟类胸骨一样的形态。临床上根据胸骨不同的形态，可将小儿鸡胸分为三种类型：

　　1、船形胸

　　主要为胸骨伸长、向前凸起、双侧下份肋软骨下陷，状若船的龙骨，严重者使胸腔容量减小。侧位X线片上见肋骨与胸骨分离，胸骨后间隙延长。

　　2、球形鸽胸

　　球形鸽胸的特征为胸骨柄、胸骨体连接处与相邻肋软骨的隆起，若有胸骨角的减小，则会造成胸骨体下陷，使第2至第5肋软骨在胸骨旁隆起。球形鸽胸常伴有胸骨骨化线，特别是胸骨柄、胸骨体连接处的早期骨化，在患儿3岁、甚至3岁以前即可看到。而在一般情况下，99%的患儿不管年龄如何，其胸骨柄、胸骨体连接处是开放的。胸骨柄与体连接处的骨化和胸骨角的隆起，称为胸骨成角性骨连接”。

　　3、单侧鸡胸

　　单侧鸡胸也称非对称性鸡胸，以胸壁的一侧突出为特点，有时可伴有对侧的下陷。肋软骨畸形在此型中起重要作用，胸骨位置异常不明显。

　　小儿鸡胸的检查

　　小儿鸡胸具有典型的临床表现，一般无需特殊检查，小儿鸡胸的检查可以通过侧位X线胸片能清楚显示胸骨的畸形状况。

　　胸围、吸气胸围是指人体胸部外圈的周长和人体深吸气胸部外圈的周长。对于女性来说，以BP点（即乳点bustpoint）为测点，用软皮尺水平测量胸部最丰满处一周，即为女性的胸围尺寸，也称上胸围；下胸围是指乳房基底处的胸围。吸气和呼气时的胸围差可以作为衡量肺活量大小的指标。

　　胸廓是胸部检查中的一个重要检查之一。胸廓异常对临床疾病的诊断有重要意义。鸡胸较漏斗胸发生率低，临床症状也较轻，因此不太受患者及家属的重视。轻微的鸡胸往往不就诊，较重的鸡胸畸形明显，临床上很容易确诊，侧位X线胸片能清楚显示胸骨的畸形状况，其他检查方法常无异常发现。临床上有时需对鸡胸和漏斗胸进行鉴别：

　　鸡胸与漏斗胸相反，胸骨向前方突起，一般有两种类型，第一种是普通的、具有龙骨状突起的胸廓，即胸骨下部向前移奉送较上部明显。常是剑突附着部突出最明显，胸肌的纵部面呈弓形，两侧的4至8肋软骨呈与胸骨平行的深凹陷沟状，使突出的部分更加明显，就像是一只巨手将胸骨抓起而将两侧肋软骨压瘪了一样。另一种鸡胸比较少见，胸骨柄、胸骨体上部及上胸部的肋软骨向前上方突出，而胸骨体中部向后弯曲，胸肌下部又突向向前方，胸骨的矢状面呈Z字形，两侧肋软骨也向内凹陷，因此有人将此类畸形也称为漏斗胸。

　　小儿鸡胸怎么办

　　小儿鸡胸怎么办？小儿鸡胸以预防为主，如果小儿患有鸡胸，可以通过饮食补充维生素D治疗，同时补钙。妈妈要鼓励小儿多运动，如扩胸运动、俯卧撑等，这些可以加快畸形矫正。目前，也可以采用手术治疗来进行小儿鸡胸治疗。

　　1、补充维生素D预防小儿鸡胸：鸡胸形成后，随年龄的增长，小儿以普通饭为营养，维生素D充足了，钙盐沉积到软骨上，软骨变成骨，鸡胸即作为新陈代谢的基础框架固定下来，此时的鸡胸已不是单纯药物与营养能治好的了。因此，小儿鸡胸的防治必须重在预防佝偻病。

　　2、治疗鸡胸时，要注意患儿的年龄和佝偻病的状况。3岁前往往处于佝偻病活动期，3岁以后即进入稳定期。前者发生鸡胸后以治疗佝偻病主，后者则矫正畸形为主。

　　（1）抗佝偻病治疗：对于3岁以下的鸡胸患儿，应积极给予抗佝偻病治疗，包括饮食疗法、维生素D疗法，必要时需同时补钙。

　　（2）畸形矫正治疗：而3岁后的患儿，多为后遗症，使用钙剂和维生素D治疗无效。一般轻度鸡胸随体格生长会逐渐消失，加强体格锻炼，如扩胸运动，俯卧撑，抬头等运动，一日两到三次，可加速畸形的矫正。

　　3、手术治疗

　　（1）目前我国最先进的胸腔镜辅助漏斗胸矫正术

　　其方法是在小儿一侧胸下腋中线部位切一个2厘米的小切口，用胸腔镜向胸腔内剥离并引导，然后将一自制矫正器材向对侧穿插开口后翻转，从而实现矫正目的。手术切口长约15-20厘米，需切断病变肋软骨，并做胸骨截骨，其手术损伤大、出血多，术后患儿疼痛明显，恢复也慢。无论何种手术由于要切断肋骨，破坏了胸廓的完整性，肺部感染，肺不张致使缺氧引起脑损伤的手术风险仍然存在。

　　（2）不开胸的新术式治疗漏斗胸

　　现在有医生用不开胸的术式治疗漏斗胸：仅在孩子的前胸壁切开两个2厘米的小口，以钢板按患者胸廓塑形后垫于患者胸骨后翻转，钢板两端支撑于患者的两侧肋骨上，来矫治孩子的漏斗胸畸形。不开胸的新术式，损伤小，出血少，术中钢板可以按患者胸廓畸形程度的不同进行塑形，更适应个体差异，使手术效果更好。术后患者痛苦小，第二天即可离床活动，且住院时间短，住院费用低，是现代进行漏斗胸治疗的好方法。

　　（3）手术适应的年龄

　　漏斗胸属于先天性骨骼发育畸形，并不是人们常常认为缺钙和营养不良引起的，它的病因目前尚不十分清楚。

　　在上世纪七十年代，国外此类手术年纪最小的患者的年龄约4-5岁。目前最佳手术年龄应视医院条件和手术医生水平而定。专家认为，根据小儿骨质的特征，漏斗胸的最佳矫正时机是在2--4岁，低年龄手术可不影响小儿发育。目前1--3岁患儿做此类手术，大部分效果是很好的。

　　患小儿鸡胸吃什么

　　对于3岁以下的鸡胸患儿，应积极给予抗佝偻病治疗，包括补充钙剂和维生素D。

　　维生素D主要存在于海鱼、动物肝脏、蛋黄和瘦肉中。另外像脱脂牛奶、鱼肝油、乳酪、坚果和海产品、添加维他命D的营养强化食品。也含有丰富的维生素D。植物性食物几乎不含有维生素D，维生素D主要来源于动物性食物。维生素D的来源与其他营养素略有不同，除了食物来源之外，还可来源于自身的合成制造，但这需要多晒太阳，接受更多的紫外线照射。

　　鸡胸食疗食谱：

　　1、虾皮豆腐汤：虾皮50克，洗净后泡发;嫩豆腐200克，切成小方块;加葱花、姜末及料酒，油锅内煸香后加水烧汤。可以充分补钙，常食有效。此外，虾皮炒韭菜，炒鸡蛋都是可以的

　　2、猪骨黄豆粥：猪排骨150克，黄豆50克，盐、葱、姜、味精适量。净猪排骨洗净，文火中煨1小时，将排骨放入同煮数沸后，再加入大米100克煨煮成粥，排骨黄豆煮至烂熟为宜。

　　3、白萝卜炖蜂蜜：材料：白萝卜400克，枸杞10粒，小番茄6个。调料：蜂蜜适量。做法：白萝卜去皮切段，中间挖空，做筒状，再切一萝卜圆厚片作为盖。将蜂蜜倒在白萝卜的挖空处。将放入蜂蜜的白萝卜隔水炖1小时，放在盘里，点缀上枸杞、小番茄即可。

　　小儿鸡胸的预防

　　小儿鸡胸的预防很重要，做好预防措施，能够减少鸡胸的发生几率。小儿鸡胸的预防的预防要从哺乳期开始，妈妈要从母乳喂养开始对小儿鸡胸做好预防，同时晒太阳能有效帮助人体吸收维生素D，对预防小儿鸡胸来说是十分经济有效的方式。

　　1、初生宝宝应尽量采用母乳喂养，因为母乳中维生素D及其他营养易于吸收。2、4个月的宝宝开始添加辅食时，不要以谷类食品为主，否则会影响膳食中钙盐的吸收。应逐步添加蛋、肝等含维生素D多的食品。

　　3、晒太阳是预防佝偻病最方便、经济最安全有效的方法。小婴儿过了满月后，可逐步增加日晒时间。在正常天气下，每日晒太阳2小时左右就可以满足维生素D的需要。夏季避免阳光直晒，可在树荫下玩耍。晒太阳时不要隔着玻璃、戴着帽子或口罩，否则达不到抗佝偻病的目的。

　　4、按时服药也是必不可少的预防措施。宝宝出生半个月应在医生指导下服用维生素D和钙剂，并定期到保健单位进行健康查体。

　　如果鸡胸的程度较轻，一般可以随着年龄的增长自然消失;较重的则会终生难愈。

　　因此，妈妈应带孩子去医院，请医生诊断出病因，然后对症下药。同时应鼓励小儿做一些有助于扩展胸廓，增强呼吸功能的矫正操。

　　1、呼吸起落操，两脚与肩同宽站立，身体放松，微闭双眼，两臂轻轻向前平举至头顶，同时吸气，停一会儿，两臂自然下落，伴以深呼气，每日数次，每次10分钟。

　　2、俯卧撑或持哑铃做两臂前平举练习每日3至4次，每次10分钟。

　　3、单双杠上翻筋头，每日清晨空腹进行，但不可过于劳累。

　　4、慢跑有助于增强内脏活动，扩大呼吸量，改善胸廓发育不良状况。