患儿右下腹痛伴呕吐 你的诊断是？

1.首先看一个病例

患儿，男，13岁，「右下腹痛伴呕吐10小时」入院，无发热。

查体：正常面容，步入诊室。心肺无明显异常。右下腹轻压痛，无反跳痛。

辅助检查：血常规：WBC8.0×10*9/L，N%85%；B超示：1.右肾盂轻度积水；2.肝胆胰脾未见占位；3.阑尾区未见明显包块。

普外科会诊：考虑急性阑尾炎，给予抗感染(头孢呋辛)及对症治疗并留观。

留观中诉右侧睾丸略有疼痛，未特殊处理。次日晨查房患儿无腹痛，睾丸无疼痛，查体腹部无明显阳性体征，睾丸未查体。次日下午患儿再次右侧睾丸疼痛，查体见右侧睾丸红肿触痛，泌尿外科会诊，行急诊手术，术中证实右侧睾丸、附睾扭转720°，睾丸及附睾已坏死，予睾丸及附睾切除。

漏诊分析：睾丸扭转有相当部分主诉为腹痛，右腹痛容易误诊为阑尾炎，左下腹痛容易误诊为输尿管结石。症状不典型者早期诊断非常困难，甚至出现对症治疗后疼痛缓解(有些轻度扭转会自愈或间断发作)。

2.什么是睾丸扭转？

睾丸扭转又称精索扭转，是由于睾丸和精索本身结构的异常或活动度加大而引起的扭转，使精索内血液循环发生障碍，引起睾丸缺血坏死。常发生于青少年，其次是新生儿期[1]。

常见诱因包括：长时间剧烈活动、阴囊的直接外力、以及睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌发生强烈痉挛等。隐睾症发生癌变而使睾丸增大更易诱发睾丸扭转[2]。须及时诊断和治疗，扭转6小时内是治疗黄金时间，有徒手复位成功的可能；时间越久，睾丸功能丧失的可能越大。

研究显示生精细胞和睾丸支持细胞在缺血4h即出现缺血性坏死[3]。另有研究报道，扭转后睾丸存活与否与病程的长短及睾丸扭转的角度有关，病程＞24h及睾丸扭转角度＞360°的患儿保留睾丸的可能性极小[4]。

3.临床表现有哪些？

（1）急性起病，表现为阴囊内睾丸剧烈疼痛。初期为阴囊隐痛，随后发展为持续性疼痛。疼痛有时向腹股沟及下腹部放射，可伴恶心、呕吐等。

（2）查体：早期无阴囊红肿。随着病情发展可见阴囊红肿、触痛；睾丸在阴囊内的位置偏高，呈横位；托起阴囊或睾丸时，疼痛加重；提睾反射减弱或消失。

（3）值得注意的是：新生儿缺乏主诉，诊断只能依靠局部体格检查和影像学检查。查体普雷恩征(Prehn'ssign)阳性，即托起阴囊或移动睾丸时，扭转程度加重，新生儿哭闹加剧；罗希征(Roche'ssign)阳性，即精索因扭转而缺血，使睾丸、附睾肿大，界限不清难以辨认。

4.如何诊断？

通过病史、体格检查，怀疑睾丸扭转者，及时进行辅助检查。

（1）彩超为首选的检查方法[5]，表现：睾丸增大，内部回声不均匀，睾丸动脉血流减少或消失。彩超在不全性扭转早期可出现假阴性，因此如临床高度怀疑睾丸扭转，需及时复查彩超。

（2）核素扫描,表现：患侧睾丸血管显影期减弱，实质显影期减弱或消失，并出现晕环反应。

（3）诊断可疑者，可手术探查确诊。

5.需要与哪些疾病鉴别诊断？

需要与以下几种疾病进行鉴别：

（1）急性附睾炎：患者常有发热表现，可以触及肿大的附睾轮廓，彩超检查可见附睾睾丸血流增加，普雷恩征(Prehn'ssign)阴性；

（2）阴囊血肿：该类患儿常有明显外伤史。彩超可见睾丸周围无回声区，其中见飘动的细点状回声或低回声团块，形态不规则；

（3）鞘膜积液：是一种慢性发展的疾病，一般情况下不痛。彩超可见阴囊内睾丸形态正常，睾丸周围有液性暗区。

睾丸扭转表现为急腹症时，还需与阑尾炎、泌尿系结石等进行鉴别。

6.如何治疗？

处理原则：及时复位,力争在6小时内完成手术，如睾丸已坏死，切除坏死睾丸,对侧睾丸预防性固定。

7.要点小结

睾丸扭转初诊时极易误诊，常导致睾丸坏死或不可逆睾丸萎缩而被切除,要提高警惕，仔细查体，完善检查，早期诊断和及时手术是关键。

对于儿内科医生，要提高对该病的重视度，有下列1种情况者，及时行阴囊彩超检查：

青少年夜间睡眠中或剧烈运动后突发的剧烈腹痛；

腹股沟出现肿块并压痛；

婴幼儿不明原因的厌食，躁动不安；

阴囊触痛或托举痛