第一节 总论
一、概念
结核病是由结核分支杆菌引起的全身感染性疾病。肺结核最常见。
传染源：开放性肺结核患者
传播途径：空气传播；患者污染物传播；肠道传播；母婴垂直传播；经皮肤侵入传播。
易感人群：普遍易感，婴幼儿、老年人、青春后期发病较高。
二、诊断
早期诊断至关重要，发现病灶、确定其性质、范围和是否排菌，判断其活动性。
㈠病史 结核中毒症状、结核接触史、卡介苗接种史、发病前有无急性传染病史、结核过敏史。
㈡※结核菌素试验※
1．方法：皮内注射0.1mlPPD，48～72h后观察反应结果，以局部硬结的毫米数来表示，先写横径再写纵径，取两者平均直径来判断反映程度。标准如下：
硬结直径不足5mm，为“-”；5～9mm为“+”；10～19mm为“++”；20mm以上为“+++”；除硬结外，还有水泡及局部坏死为“++++”。后两者为强阳性反应。
2．临床意义：
⑴阳性反应：①接种卡介苗后；②曾感染过结核；③婴幼儿尤其未接种卡介苗者多表示体内有新的结核病灶；④强阳性反映表示体内有活动性结核病；⑤由阴转阳或强度由＜10mm增至＞10mm，且增幅＞6mm，说明新近有感染。
⑵接种后阳性反应和自然感染的鉴别：
①自然感染反应较强，硬结质地也较硬，颜色深红，边缘清楚，直径一般在10～20mm以上，硬结消退后有色素沉着，甚至脱屑；接种卡介苗者反应较弱，硬结直径多在5～9mm，少有15mm以上，质地较软，浅红色，边缘不整。
②自然感染的阳性反应持续时间较长，可达7～10天；卡介苗接种阳性反应时间较短，2～3天即消失。
③自然感染阳性反应少，短时间内反应无减弱倾向，持续若干年，甚至终生；接种卡介苗后反应有较明显的逐渐减弱的倾向，一般于3～5年内逐渐消失。
⑶阴性反应：①未感染过结核；②结核变态反应前期；③假阴性，如危重结核病患者、急性传染病、体质极度衰弱者、应用了激素或其它免疫抑制剂、原发或继发免疫缺陷病等；④技术误差或所用结核菌素效价不够。
㈢辅助检查
⒈一般检查
⒉病原菌检查
⒊特异性抗核酸检测
⒋影像学检查
⒌纤维支气管镜检查
⒍组织穿刺或活检
三、治疗
判断小儿结核病具有活动性的指标：
①结核菌素实验＞=20mm；②＜3岁，尤其是＜1岁婴儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③有发热及其他结核中毒症状者；④排除物中找到结核菌；⑤胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变者；⑥血沉加快而无其它原因解释者；⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。
㈠一般治疗
㈡抗结核药物治疗
目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。
原则：早期、联合、适量、规律、全程、分段
⒈常用抗结核药物
⑴杀菌药 异烟肼INH、利福平RFP；链霉素SM、吡嗪酰胺PZA。
⑵抑菌药 乙胺丁醇EMB、乙酰异烟胺ETH。
⒉抗结核药物的使用
⑴INH 首选+必选，全程使用。每日10～20mg/kg，全日量清晨空腹口服。大剂量可导致神经兴奋、多发性神经炎、肝损害。
⑵RFP 每日10～15mg/kg，睡前或清晨空腹口服。有时会出现肝损害。
⑶SM 每日15～20mg/kg，疗程2～3个月。副作用为听神经损害。
⑷PZA 每日20～30mg/kg。副作用为肝损害和关节痛。
⑸EMB 每日15～20mg/kg。副作用为球后视神经炎，停药后可消失。
⒊化疗方案
⑴标准疗法 每日服用INH、RFP或EMB，疗程为9～12个月。
⑵两阶段疗法 ①强化治疗阶段 联用3～4种杀菌药，目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌及代谢低下的细菌。短程2个月，长程3～4个月。②巩固治疗阶段 联用两种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效、防止复发。短程4个月，长程12～18个月。
⑶短程疗法（6个月）
①2HRZ/4HR；②2SHRZ/4HR；③2EHRZ/4H3R3。无PZA则疗程延长至9个月。
四、预防
⒈控制传染源
⒉普及卡介苗接种
⒊预防性化疗
适应症：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴转阳者；④结核菌素实验阳性伴有结核中毒症状者；⑤结核菌试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素实验阳性，小儿需长期使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者。
方法：INH每日10mg/kg，疗程6～9个月。
第二节 原发性肺结核
一、定义
原发性肺结核为结核菌初次侵入肺部而发生的原发感染，包括原发综合征与支气管淋巴结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结兵变和两者相连的淋巴管组成；后者以胸腔内肿大的淋巴结为主。
二、病理
肺部原发灶多位于胸膜下、肺上叶下部和下叶上部。基本兵变为渗出、增殖和坏死。结核性炎症主要特征是上皮样结节和Langerhans细胞侵润。
转归：⑴吸收好转；⑵进展：①空洞；②支气管淋巴结周围炎→淋巴结支气管瘘→支气管内膜结核或干酪性肺炎；③肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎；⑶恶变：急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病。
三、临床表现
1．轻者可无在症状
2．起病缓慢，可有低热、纳差、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年长儿。
3．婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，持续2～3周后转为低热，并伴有结合中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。
4．高度敏感状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，结节性红斑。
5．淋巴结高度肿大，可出现痉挛性咳、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张。
6．体检见周围淋巴结有不同程度发肿大。叩诊可呈浊音、听诊呼吸音减弱或有少许湿罗音。婴儿可伴肝脏肿大。
四、诊断和鉴别诊断
㈠病史
㈡临床表现
㈢结核菌素试验
㈣X线检查
⑴原发综合征 局部炎性淋巴结相对较大而肺部原发灶相对较小是原发性肺结核的特征。
⑵支气管淋巴结结核 分三类①炎症型：呈现从肺门向外扩展的高密度阴影，边缘模糊；②结节型：特点是肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。
㈤纤维支气管镜检查
㈥实验室检查
五、治疗
1．无明显症状的原发性肺结核 采用标准疗法
2．活动性原发性肺结核 直接督导下短程化疗，常用方案2HRZ/4HR。
第三节 结核性脑膜炎
※一、临床表现
1．前期（前驱期） 性情改变，结核中毒症状
2．中期（脑膜刺激期）①剧烈头痛，喷射性呕吐、嗜睡、烦躁不安；②频繁抽搐，抽搐后意识清楚③明显脑膜刺激征；④颅神经障碍；⑤脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍；⑥眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
3．晚期（昏迷期）①频发惊厥；②意识朦胧乃至昏迷；③极度消瘦，呈舟状腹；④水盐代谢紊乱；⑤颅内压增高导致脑疝。
二、诊断
1．病史 结核接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期急性传染病史
2．临床表现
3．脑脊液检查
⑴常规检查 CSF压力增高，有蛛膜形成，白细胞分类以淋巴为主，糖、氯化物降低，蛋白增高。
⑵结核菌素试验：阴性不能排除。
※※三、鉴别诊断
1．化脑
2．病脑
3．隐脑
4．脑肿瘤
四、治疗
原则：抗结核，降颅压。
㈠一般疗法
※㈡抗结核治疗
1．强化治疗阶段 疗程3～4个月。联用INH、RFP、PZA及SM。
2．巩固治疗阶段 继用INH、RFP（或EMB）。总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常 后继续治疗6个月；RFP（或EMB）9～12个月。病程早期可采取9个月短程治疗方案（3HRZ/6HR）。
㈢降低颅内压
1．脱水剂 20%甘露醇，每次0.5～1.0g/kg，快速静注，4～6小时一次。
2．利尿剂 乙酰唑胺每日20～40mg/kg
3．侧脑室穿刺引流
4．腰穿减压和鞘内注药 地塞米松
㈣糖皮质激素
㈤对症治疗
㈥随访观察 停药后至少随访观察3～5年
治愈标准：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发。