儿科学——第三章 营养和营养代谢疾病

第一节 小儿营养与喂养

　　一、小儿营养需要
　　（一）能量
　　碳水化合物、蛋白质、脂肪每克供能量为4kcal，4kcal，9kcal。
　　小儿对能量的需要包括5个方面：
　　1．基础代谢所需
　　2．生长发育所需
　　3．食物特殊动力学
　　4．活动所需
　　5．排泄损失能量
　　1岁以内婴儿约需460KJ（110kcal）/（kg.d），以后可按每3岁减去42KJ（10kcal）/（kg.d）简单估计，到15岁时为250KJ（60kcal）/（kg.d）。
　　（二）蛋白质 15%
　　（三）脂肪 35%
　　脂肪在体内的功能包括①提供能量 ②提供必须的脂肪酸 ③协助脂肪性微生物的吸收 ④防止散热 ⑤机械的保护作用
　　（四）碳水化合物 50%
　　（五）维生素和矿物质
　　（六）水
　　（七）膳食纤维
　　二 婴儿喂养
　　（一）母乳喂养
　　提倡母乳喂养
　　1．母乳喂养的优点：
　　⑴降低婴儿死亡率
　　⑵降低婴儿患病率
　　⑶提供免疫保护，减少营养不良的危险性
　　⑷经济、方便、省时、省力、温度适宜
　　⑸增进母婴感情
　　⑹刺激子宫复原，减少乳腺癌、卵巢癌的发病率
　　2．喂养方法
　　⑴早期开奶，出生后半小时即可让母亲喂奶
　　⑵按需哺乳，吃饱为度
　　⑶自4~5个月开始，按时增加辅食，为完全断奶做准备
　　（二）人工喂养
　　奶方的配制：婴儿每日约需能量110kcal/kg；需水分每日150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳供能量约100kcal。
　　例如：3个月婴儿，体重5kg，则需
　　能量 ：110×5=550kcal
　　含糖牛乳：550ml 糖5.5×8=44g
　　需水共150×5=750ml，补充750-550=200ml
　　奶方：含糖8%的牛乳550ml（内含糖44g），加水200ml，每日分5-6次哺乳。
　　（三）辅食
　　1．辅食的添加原则
　　应遵循循序渐进，由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种的原则，应在应；而健康、消化功能正常时逐步添加。
　　2．辅食添加的顺序

第二节　营养不良 Malnutrition
第三节　维生素D缺乏Vitamin D deficiency disease

　　维生素D缺乏症是婴幼儿时期常见的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，可表现为D缺乏性佝偻病或维生素D缺乏性手足搐搦症。
　　【病因】
　　1．日照不足
　　2．摄入不足
　　3．生长发育过快
　　4．疾病因素
　　5．药物影响
　　【佝偻病的发病机制】
　　维生素D缺乏时，肠道钙、磷吸收减少，血中钙、磷下降。血钙降低剌激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，加速旧骨吸收，骨盐溶解，释放出钙、磷，使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平；同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降，骨盐不能有效地沉积，致使骨样组织增生，骨质脱钙，碱性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。（见图）。
 
　　血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢缓慢，致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，剌激甲状旁腺分泌PTH，形成恶性循环。
　　【佝偻病的临床表现】
　　（一）精神神经症状
　　为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。表现为多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。以上症状虽非特异性表现，但在好发地区，可为早期诊断的参考依据。
　　（二）骨髂表现
　　1.头部
　　（1）颅骨软化
　　（2）头颅畸形 “方颅”、“鞍状头”或“十字头”
　　（3）前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合
　　（4）出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。
　　2．胸部
　　（1）串珠肋 肋骨与肋软骨交界区呈圆形隆起，象串珠状，以第7～10肋最显著。向内隆起有时可2～3倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎。
　　（2）胸廓畸形 膈肌附着处的肋骨，因软化被呼吸时膈肌牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟（Harrison氏沟），或肋骨下缘外翻；肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸。
　　3．四肢及脊柱
　　（1）腕、踝部膨大 佝偻病“手镯”与“足镯”。以腕部较明显，亦易检查。
　　（2）下肢畸形 “O”形腿（膝内翻），或“X”形腿（膝外翻），严重者可发生病理性骨折。
　　（3）脊柱弯曲：可有脊柱侧弯或后凸畸形，严重者也可见骨盆畸形（髋外翻），女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。
　　（三）其它表现
　　【手足搐搦症的临床表现】
　　（一）典型症状
　　1．惊厥
　　2．手足搐搦 幼儿和较大儿童多见。发作时神志清，腕部屈曲，手指伸直，拇指内收足踝部跖屈，足前部内收（如图）。
　　
　　　　　　　　手足抽搐症的手痉挛　　　　　手足抽搐症的足痉挛
　　3．喉痉挛
　　（二）隐性体征
　　在患儿低血钙接近临界水平，但临床尚未出现上述症状时，称隐性手足搐搦症。此时其神经肌肉应激性增强，刺激周围神经可诱发局部肌肉抽搐，出现以下体征：
　　1．面神经征（Chvostek氏征）以指尖或叩诊锤叩击耳颧下方的面神经，同侧上唇及眼睑肌肉迅速收缩。
　　2．手搐搦征（Trousseau氏征）以血压计袖带包扎上臂，加压使桡动脉搏动暂停2-3分钟后出现手搐搦征。
　　3．腓神经征（Peronea1 sign）叩击膝外侧腓骨头上方的腓神经，可见足背屈外翻。