胎儿隔疝的综合治疗

 写在前面的话：

随着胎儿超声对隔疝的诊断已经没有太大的问题后，围绕胎儿期隔疝的治疗正日益成为临床工作的主要矛盾，临床上可以见到，大部分隔疝生后会出现呼吸不稳定，但经给氧或辅助呼吸后就可以平稳，还有一部分出生后就需要上呼吸机才能解决症状，而此时需要转运到新生儿外科治疗中心就有一定的困难，需要有车载呼吸机及专门的ICU人员救治，而能早期诊断后，可行宫内转运，即妈妈直接到有新生儿外科的治疗中心生产，使期得到直接的救治。目前我院胎儿医学科与新生儿外科联合，已经接待和治疗了来自全国各地的胎儿隔疝，并使其救治率达到90%，处于国内领先水平。

胎儿隔疝的治疗一般分三步设计。

第一步：确定轻重度

发现时的孕周早晚，越早预后越差，在25周前差；

左右侧，左较右侧好，因为右侧往往伴有肝脏疝入胸腔；

肝脏疝入是重度的一个标志，可以疝入左右，以右侧多见，但左侧更严重；

羊水过多，也是一个重要的判断指标；

测量LHR，若比值大于1.4，则为轻度，小于1.0则为重度，1.0-1.4之间为中度；

双胎其中有一例为隔疝，不论轻重都按重度对待；

结合MR检查，进一步明确诊断，同时排除其它合并畸形。

第二步：明确治疗方案

若在32周前

诊断为胎儿重度隔疝，则需要考虑中止妊娠或继续妊娠但必需治疗；

首选宫内的胎儿气管堵塞术，通过增加气管内压力，改善预后；

胎儿的激素治疗也是一种常规的辅助治疗，用倍他米松或地塞米松；

开放性胎儿手术原则上不做，但有特别需要的可考虑。

若在32周后

主要选择产时或新生儿治疗；

产时治疗的原则是：孕周已经大于32周，羊水过多，LHR小于1.4但在1.0以内，或者在稍大于1.4，但有其它合并风险，有产时手术经验或条件者可适当放宽；

对于评估后为轻型的隔疝一般选择生后新生儿生理情况稳定三天后手术治疗。

第三步：治疗条件的准备

由于胎儿隔疝的主要病理生理就是胎儿肺发育不良继之导致的肺动脉高压、肺出血等，所以需要从胎儿期就要考虑所需条件和准备。

产前的激素治疗需要有倍他米松或地塞米松作为基础治疗；

气管堵塞术的胎儿镜和基本的操作技术要求；

产时胎儿手术的团队，包括产科、小儿外科、麻醉、超声、新生儿ICU等；

肺表面活性物质的应用；

新生儿外科手术团队；

熟练的呼吸机使用和高频振荡呼吸机的应用实践；

有条件的准备ECMO或NO。

胎儿隔疝的治疗需要综合诸多的条件和对胎儿隔疝的病理和生理的深刻理解，任何治疗的选择错误或因环节上一个步骤出错，都可能造成治疗失败，导致不必要的结果。因此，选择有经验的新生儿外科救治中心诊治是其最佳选择。

典型病例介绍

孕22周，超声发现胎儿右侧膈疝，肝脏疝入，LHR0.55，O/E LHR35%，三项指标均提示胎儿肺发育不良，最终选择终止妊娠。

俞钢   主任医师 教授
广东省妇幼保健院  胎儿医学科