我国是世界上先天性心脏病(简称先心病)发病率较高的国家之一，每年约有20万先心病患者出生，约17万患者需要手术治疗。目前，小儿先心病的治疗获得了长足的进展，使绝大多数患者得到及时治疗。但随着经济发展和生活质量的提高，人们对小儿先天性心脏病的治疗不仅满足其效果和安全性，同时，在保障安全性和取得良好的治疗效果的前提下，对减少手术创伤和手术的美容效果也提出了很高的要求。常规心脏外科手术需开胸、或（和）体外心肺转流，不仅存在创伤大，失血量多，易发生切口及胸骨感染，术后胸骨畸形等并发症，手术瘢痕也带来了美容问题和患儿心理问题，这些促使人们试图通过非开胸途径，将各种导管和装置由外周血管插入，到达所需治疗的心血管腔内，替代外科手术，即发展成为内科介入性导管术, 然而，经内科导管介入治疗虽然具有较好的美观、创伤小、避免体外循环和住院日短等优点，但由于经股动静脉到心脏距离较远，操作难度较大，放置封堵器困难，可能伴随严重的并发症，如血栓栓塞、血管损伤、较高的房室传导阻滞发生率甚至心脏穿孔等；同时对年龄较小的患儿由于股动静脉较细小，治疗难以实施，而放射线照射对患儿的影响也无可回避。针对这些棘手问题，近年来,微创心脏外科的迅猛发展, 为这一问题的解决提供了一个理想的途径，目前外科胸前小切口微创伞片封堵术和右腋下小切口治疗常见先天性心脏病已广泛应用于小儿先天性心脏病(先心病) 的治疗中。本文就常见的先心病房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭外科微创治疗优点及方法介绍如下，以便患者了解有关该方面的知识。
（一）小儿先心病外科微创介入治疗
外科介入治疗则始自上个世纪末。1997年Amin等在肌部和膜部室间隔缺损的动物试验的基础上首先介绍了经心室封堵室间隔缺损的技术，并为1例肌部室间隔缺损的婴儿在非体外循环下成功的实施了手术，2003年Amin成功地在动物试验中经心室封堵了膜周室间隔缺损；同年Bacha报道封堵关闭膜周部室间隔缺损已运用于临床； 2005年Diab 报道了采用Hybrid方法术中经心室关闭多发性肌部室间隔缺损。2002年国内俞世强等率先大宗病例报道经胸小切口非体外循环下伞片封堵房间隔缺损。2007年Diab等报道运用Amplatzer伞经右心房封堵房间隔缺损。同年李红昕也报道了100例经右前胸小切口术中伞片装置关闭房间隔缺损的经验，目前外科微创小切口治疗常见先天性心脏病已广发应用于临床，并取得了很好的治疗效果。
1、胸部小切口非体外循环房间隔缺损(ASD)封堵术
房间隔缺损是常见的先心病之一，发病率约占先天性心脏病的6％～10％。有原发孔型与继发孔型之分，其中84%为继发孔型ASD，而目前能够通过介入手段根治者为继发孔型ASD。
外科非体外循环房间隔缺损封堵术的优点：
⑴、手术适应症广，特别对于年龄较小的婴幼儿，不必经股动静脉置管传送封堵器；⑵、安全性高，手术有对心脏的解剖相当熟悉外科医师操作，在手术室进行，如出现意外情况可直接体外循环修补，而内科介入治疗一般在DSA导管室进行，有内科医师操作，如出现封堵器脱落、心脏破裂、心包填塞等严重并发症，需将病人送至手术室，急救需要时间长且不安全。⑶、避免了体外循环，无需劈开胸骨和术后置引流管；⑷、胸前切口小，疤痕不明显； ⑸、采用食道超声或经剑突下四腔切面引导下行房间隔缺损封堵术，术中能清楚显示封堵全过程，无需X线引导，避免了的长时间X线辐射及摄入造影剂，且手术在食道超声实时监控下，即时检测封堵器对二尖瓣、主动脉瓣、上腔静脉及下腔静脉的影响。⑹、封堵过程直观且安全推送鞘管放封堵器路径短且鞘管垂直房间隔缺损，位置准确快速，而导管介入治疗其输送器从下腔静脉插入右房后需转弯才能到达房间隔缺损，容易刺激右房引起心律失常； ⑺、封堵器脱落发生率低，封堵器的硬度大，产生的回缩力也较大，能够更紧密与房间隔缺损边缘卡住，并且用垂直来回推拉试验封堵器有无脱落。⑻、手术操作时间短，术后恢复较常规开胸快，术后脱离呼吸机时间短，ICU时间明显比常规体外循环修补减少，住院时间也相应减少。⑼、手术费用总体与体外修补相当，较内科介入封堵便宜。 并发症主要是伞片术中脱落，少量胸腔积液，术中一过性心律失常等。术中伞片脱离则可在体外循环下取出伞片及修补房间隔缺损。少量胸腔积液可胸腔穿刺或自行吸收。
2、胸部小切口非体外循环室间隔缺损(VSD)封堵术
室间隔缺损约占先心病的20%-30%。 绝大部分VSD发生在膜部及膜周部，VSD近邻主动脉瓣、房室瓣及传导束等重要解剖结构，其内科封堵治疗易引起严重的并发症，因此在很长一段时间内介入治疗遇到了很大的困难。
外科非体外循环室间隔缺损封堵术的优点：
外科前胸小切口微创伞封术治疗室间隔缺损为近几年新开展项目，其存在较大优越性在国内迅速发展。其优点如下：切口小，不经过体外循环，极少的心脏操作，手术时间短，恢复快，全程在食道监护下进行操作，大大提高封堵的成功率，对瓣膜的影响评估更直接以减少瓣膜相关并发症。特别是对于经皮导管封堵所不能治疗的小婴儿大室缺或低体重儿等不易耐受手术和体外循环的患者有独特的优势。除了肌部室缺外，膜部室缺的经胸封堵也证明是安全，有效的，相对于高位室缺，由于途径直接容易调整偏心伞边和主动脉瓣相吻合，因此可以避免影响主动脉瓣，拓宽了膜部室缺的适应症。该治疗技术成功的关键在于术前病例的正确选择、术中穿刺点及封堵器的正确选择、堵塞效果的判断、堵塞过程的监测。
当然小切口微创伞封术治疗室间隔缺损与心导管介入治疗室间隔缺损一样存在各种并发症，如心律失常近远期的Ⅲ度房室传导阻滞、瓣膜关闭不全及穿孔、术后残余分流、术后溶血等。
（3）胸部小切口动脉导管未闭(PDA)封堵术
动脉导管未闭为常见的先天性心脏病之一，根据未闭动脉导管的形态不同分为5型，即漏斗型(主动脉端粗、肺动脉端细)、管型、窗型、多处狭窄型及不规则型。
外科封堵PDA的优势
微创动脉导管伞封与外科开胸术和经导管封堵器治疗相比，经胸微创封堵动脉导管未闭具有可操作性强、创伤小、美观性好、不损伤周围血管、手术时间短、术后恢复快等优点, 且一旦失败, 在手术室内可迅速改为常规手术的方式处理。
（二）先天性心脏病右腋下小切口常规体外循环治疗
优点：右侧腋下小切口手术治疗小儿先天性心脏病则具有创伤小，失血少，术后恢复快，切口隐蔽，从而也具有较好的美容效果。特别是一些常见的先天性心脏病如房间隔缺损，室间隔缺损,肺动脉狭窄则更具有优势。
虽然右侧腋下小切口治疗先心病有很多优点，但也对手术者提出了很高的要求，为了确保手术的安全，首先主刀医生具有较多的手术经验和较高的 手术技能，彻底避免手术并发症，同时，也要做好手术适应症的选择，如年龄，室间隔缺损的位置，有无合并严重的肺动脉高压，有无合并其它畸形以及病种的选择。
总之， 任何技术都有其优缺点，关键要看哪种方法对患儿的康复更有利，以取得最安全和最满意的疗效为宗旨。(范太兵 联系电话：15038078538）