小儿肾积水治疗体会

   小儿肾积水是小儿泌尿外科的常见病，特别是随着医疗水平的提高，围产期保健的普及和完善，发现了大量的无明显临床症状的小儿肾积水。这其中超声筛查起到了很重要的作用。引起小儿肾积水的原因很多。在小于1岁的孩子中，尿路梗阻引起的肾积水是导致肾脏功能不全和肾功能衰竭需要肾脏移植的最常见原因。

    尿路梗阻的严重程度与肾脏的受影响程度有关，和梗阻的严重程度一样，在肾脏发育的不同阶段的梗阻的影响也不同。尿路梗阻可以引起肾单位数量少和成熟延迟。梗阻状态改变了生长调节基因的表达，以及这些基因编码的蛋白质的表达。先天性梗阻中调亡调节分子表达增加。先天性梗阻中细胞分化的改变是独特的，在成年人梗阻中很少出现。梗阻性肾病的普遍特征是肾脏纤维化。梗阻时肾素血管紧张素系统改变， 通过各种途径影响肾脏功能发育，包括细胞增生、纤维化和血液供应。

    关于肾积水的治疗，通过多年实践和文献分析我们发现并不是所有的肾积水都有梗阻、都需要手术治疗。很多孕期彩超发现的胎儿轻度和部分中度甚至是少数重度肾积水，在出生后，在密切随访下，发现肾积水慢慢减轻直至达到正常。但是对于随访中发现的进展性肾积水则需要及时的治疗。尽管大部分先天性梗阻性肾积水是无临床症状的，但是也有孩子是因为疼痛、肿块、血尿和高血压等发现的。我们就曾治疗一例病人，8岁男孩，单侧肾脏重度积水，合并顽固性高血压和头痛，一次手术成功解决肾积水后血压恢复正常，头痛消失且不再需要降压药了。

    梗阻性肾积水的表现类型常常决定临床治疗。手术治疗之前需要仔细的解剖学和功能学评估。为了确定潜在的梗阻的类型和程度，必须获得肾脏、输尿管、膀胱和尿道的解剖学和功能学评价。最常用的最初的影像学检查是超声检查。进一步检查时核磁共振尿路成像可以获得比较好的检查效果，另外还有CT、静脉肾盂造影、核素肾图、膀胱尿道造影、尿流动力学等。

    小儿肾积水中，肾盂输尿管连接处（UPJ）梗阻是肾脏集合系统扩展最常见的原因。并且在男孩中较多见。UPJ梗阻时常常见到肾脏其他畸形，其中对侧UPJ梗阻最常见，随后是肾脏发育不良和多囊性肾脏发育不良。UPJ梗阻治疗常采用离断式肾盂成型术，普遍接受离断式肾盂成型术的原因有：1 适应症较广泛，2 切除了病变的UPJ处，3 肾盂成型时可以很好地裁减肾盂。离断式肾盂成型术治疗肾盂输尿管连接处（UPJ）梗阻可以获得很高的成功率。

李培强   副主任医师
郑州大学三附院  泌尿外科