脑积水的病因及治疗

     脑积水是脑室系统或蛛网膜下脑有异常的多量脑脊液潴留而引起的腔隙扩大状态及其症后群。因颅脊部先天性疾病或畸形所致的脑积水称“先天性脑积水”如系后天疾病所引起的称“后天性脑积水”。
    脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大。正常情况下，脑脊液的分泌和吸收处于动态平衡状态。但在病理情况下，颅内脑脊液过多积存于脑室系统或蛛网膜下腔内。脑积水临床上分为梗阻性脑积水和交通性脑积水两大类。
    梗阻性脑积水见于脑脊液通路受阻，在受阻以上脑室系统扩大而无蛛网膜下腔的扩张。多见于先天性畸形，如中脑导水管畸形是婴儿脑积水的主要原因，出生时常有头颅偏大，而后是头颅呈进行性异常增大，头身不成比例，智力发育低下，甚至有痉挛性瘫痪。其次是肿瘤直接堵塞或压迫脑室系统的通道导致脑积水。
      交通性脑积水多为后天病变引起，如脑膜炎、蛛网膜下腔出血阻塞蛛网膜粒，引起脑脊液吸收功能障碍，使脑室系统和蛛网膜下腔扩张。
    脑积水的治疗方法也较多，这也正说明任何一种方法都还不能令人完全满意。手术治疗方法仍为最主要的方式，最常用的术式包括经典的脑室-腹腔分流术，及近些年来应用愈加广泛的神经内镜治疗方法。
 
　　脑室腹腔分流术治疗脑积水是从上世纪中叶至今，已成为脑积水的主要治疗方法。该术式方法成熟，疗效确切。但尽管分流管已进行过诸多改进，手术方法可以结合神经内镜及腹腔镜，但本手术直至目前，仍有其难以完全攻克的并发症，主要为分流管装置阻塞、感染、过度分流或分流不足、复发等。且体内终身留置异物，尤其对于幼儿患者，成长之后会面临换管的问题。
 
　　神经内镜治疗脑积水也已有百年历史，但真正发展成熟是近十余年来随着内镜设备的更新而得以更广阔的应用，目前神经内镜下透明隔造瘘治疗室间孔闭锁或脑室内粘连等造成单侧脑室积水、三脑室底-脚间池造瘘术治疗梗阻性脑积水特别是对于中脑导水管良性狭窄所致的幕上梗阻脑积水技术上已较为成熟，效果肯定，且体内无需留置异物，并发症较少，常见的为术后发热、颅内积气等，可以体现出神经内镜微创、直视、可深部操作的优越性。但其适应症有限，对于蛛网膜颗粒吸收障碍的交通性脑积水理论上为禁忌，炎症、颅内出血及脑部放疗后引起的梗阻性脑积水，可有蛛网膜粘连造成手术困难或效果不佳。
 
　　实际上，脑积水是一个貌似简单而实际非常复杂的疾病，手术难度均不大，但脑室腹腔分流术并发症较多且难以攻克，神经内镜下透明隔造瘘、三脑室底-脚间池造瘘术适应症还较窄。所以，笔者以为，对于脑积水的治疗，应在掌握各种脑积水治疗手术技术的基础之上，严格掌握好各种手术的适应症，根据不同患者的具体情况加以分析，选择最佳手术方案。适合神经内镜手术的可以首先选择神经内镜手术，对于神经内镜手术预期效果欠佳的患者可选择经典的脑室腹腔分流术，对于某一种手术术后效果不理想的情况，在条件适合的时候可以考虑尝试另一种方法。

李彤   副主任医师
北京朝阳医院京西院区  神经外科