糖原累积病（糖原贮积病，先天性糖代谢紊乱性疾病）

　　一 临床症状：出生即可发病，成年之后，轻病者的患者会有所好转。以肝脏病为主的Ⅰ型最为常见。

　　患儿出生时就会有肝脏肿大的症状。新生儿肝肿大不明显，而不被注意。1岁左右逐渐见肝脏肿大，甚至占据整个腹腔。

　　低血糖：多于1岁以内出现，随着年龄增长，会出现明显低血糖症状，例如软弱呕吐、无力、出汗、惊厥和昏迷，

　　生长发育迟缓：反复发作的低血糖会影响患者的智力发育以及身体发育，表现为智能低下，患者肥胖体、个子矮小、皮肤暗淡，颜色多为淡黄色，肌肉发育差，较常见下肢无力的症状。

　　酮症酸中毒：是小儿死亡的主要原因。多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)是其典型发作时候的特点。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。

　　二 分型

　　1.Ⅰ型(VonGeirk病)：最常见。主要表现低血糖、肝大、酸中毒、高脂血症高尿酸血症高乳酸血症、凝血功能障碍、发育迟缓等临床症状。

　　2.Ⅱ型：较为少见。其中A型的病情较重。患者全部为男性，多于2～6岁起病。临床表现与Hurler综合征相似，但出现时间较晚，进展较缓慢。B型患者病情较轻，有的听力和角膜可均正常，亦无骨骼畸形。

　　3.Ⅲ型：极为少见。虽然本型可有4种不同的酶缺乏，但其临床表现非常相似，主要为进行性的智力减退，其中以黏多糖贮积症ⅢA型的临床进展较快。

　　4.Ⅳ型(Morquio氏病)：有两个亚型。面容及智力正常。学步较晚，行走时步态蹒跚不稳。短颈、耸肩。出牙时间较晚，牙列不整齐，牙齿缺乏光泽。角膜混浊可早在儿童期开始出现。听力呈进行性损害。

　　5.Ⅴ型：现认为该型即为黏多糖贮积症Ⅰ型的Seheie型，与Hrular综合征不同之处表现为无严重的角膜混浊，且混浊为周边性，患者智力正常，身材正常或稍矮，寿命基本正常，但有多毛，关节强直。背柱、头颅X线示仅有轻微改变。

　　6.Ⅵ型(Maroteaux-Lamy综合征)。临床上分重型和轻型。极为罕见。临床表现与黏多糖贮积症Ⅰ型相似，但患者的智力正常。一般从2～3岁开始出现生长迟缓。颅骨缝闭合较早，可出现脑积水，并引起颅高压症状和痉挛性偏瘫。角膜混浊出现较早，有进行性听力损害，严重者有失明和耳聋。

　　7.Ⅶ型：极罕见。特殊面容在出生后不久即开始逐渐出现。一般智力正常，角膜混浊及听力损害较常见。多有肝脾肿大，通常不累及心脏，无腹外疝。上肢较短，骨骼发育不良，可有鸡胸、膝外翻等骨骼畸形。

　　8.Ⅷ型：临床表现有黏多糖病Ⅲ型和Ⅳ型的共同特征，有侏儒，智能落后，脏器受累和骨骼畸形，无角膜混浊。

　　三 诊断

　　在新生儿和婴幼儿下频发低血糖抽搐和神智不清，喂食或注射葡萄糖后即可恢复;在出现低血糖的同时有呼吸深快的酸中毒症状，这是诊断糖原累积病的重要临床线索。体征可见肝脏肿大、右上腹隆起。实验室检查应包括血糖、血酮体、乳酸、血脂和尿酸(禁食和餐后)的动态变化。

　　饮食治疗是一种对症治疗，使用高蛋白、高葡萄糖饮食，少量多次喂养，便可达到维持血糖正常水平防止低血糖症发生的目的。

　　自从Folkman等在1972年首次证实全静脉营养(TPN)疗法可以纠正本病的异常生化改变和改善临床症状以来，一种日间多次少量进食和夜间应用鼻饲管持续点滴高碳水化合物液的治疗方案曾被广泛使用。通常以维持血糖水平在4～5mmol/L为宜。这种治疗方法不仅可以消除临床症状，并且还使患儿获得正常的生长发育。为了避免长期鼻饲的困难，现已改用每4～6小时口服生玉米淀粉(2g/kg)的替代方法，亦可获得良好效果。自从应用上述饮食疗法以来，已有不少患者在长期治疗后获得正常生长发育，即使在成年后停止治疗亦不再发生低血糖等症状，但更长期的追踪随访仍属必要。

　　遗传咨询

　　对于有家族病史的要遗传咨询可以帮助患病成人进行选择性生育。

　　婚前检查：包括详细询问男女双方及其家庭成员的健康状况既往病史及医治情况，尤其是有无先天畸形，遗传病史和近亲婚配史。应进行家系调查、血型检查染色体检查或基因诊断，以检出携带者;

　　产前咨询：

　　孕妇：孕期用药要经医生的指导。做好产前的检查。患者生子女必须进行产前诊断。

　　在妊娠期穿刺羊水进行检查：①在羊水中可发现黏多糖增多(但在妊娠16周以前并无诊断意义);②羊水细胞培养后，对成维细胞进行分析，可做出早期诊断，从而早期终止妊娠。

　　1.生化检查：Ⅰ型患者空腹血糖降低至2.24~2.36mmol/L，乳酸及血糖原含量增高，重症低血糖常伴有低磷血症。三酰甘油、胆固醇脂肪酸和尿酸均显著增高

　　2.糖代谢功能试验

　　(1) 糖和肾上腺素耐量试验：前者呈现典型糖尿病特征;后者检查时注射肾上腺素60分钟后，0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅻ型患者血糖均不升高。

　　(2)胰高血糖素试验：糖肌注胰高血糖素30µg/kg(最大量1mg)，于注射后0，15，30，45，60，90，120min分别取血测血糖。正常时15～45min内血糖升高1.5～2.8mmol/L，0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型患者示血糖反应低平，餐后1~2小时重复此试验，0、Ⅲ型血糖可转为正常。

　　(3)果糖或半乳糖变为葡萄糖试验：Ⅰ型患者果糖或半乳糖在负荷时葡萄糖不升高，但乳酸明显上升。

　　3.肌肉组织或肝组织活检:活检组织作糖原定量和酶活性测定，可作为确诊的依据，但损伤性大。

　　4. 基因检测：目前研究较多的为葡萄糖-6-磷酸酶(G-6-Pase)基因，其缺乏可引起Ⅰ型GSD。目前已检测出多种G-6-Pase基因突变，其中最多见于R83C和Q347X，约占Ⅰ型GSD的60%，但有地区差异，中国人群以 nt327G→A(R83H)的突变率最高，其次为nt326G→A(R83C)，使用PCR结合DNA序列分析或ASO杂交方法能正确地鉴定G-6-Pase基因第83密码子上的CpG突变的88%。适用于Ⅰ型糖原累积症患者携带的突变等位基因，亦可用于携带者的检出和产前诊断。基因检测可避免侵害性的组织活检。

　　5.尿液检查

　　尿黏多糖定性试验：尿斑处呈紫蓝色环状或点状者为阳性，正常人尿斑无颜色改变。

　　24h尿黏多糖测定：正常人每天尿中排出的黏多糖为3～25mg。黏多糖增多症患者尿中的黏多糖常超过100mg/24h。由于各类型黏多糖增多症所缺乏的酶不同，其尿中排出的黏多糖成分及数量均有所差异。MPSⅠ、MPSⅡ及MPSⅦ型尿中的黏多糖为硫酸软骨素和硫酸类肝素，其中以Hurler综合征最为显著。MPSⅢ型患者尿中只有硫酸类肝素。MPSⅣ型为硫酸角质素，随年龄增大有逐渐减少的趋势。MPSⅥ型主要为硫酸软骨素。

　　6.酶检查：可测定尿中各种酶的活性，各型黏多糖增多症均有相应的酶活性降低。患者白细胞，成纤维细胞或肝细胞和尿中缺乏α-艾杜糖醛酸酶。白细胞酶的测定对Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅸ型病人可能有帮助。

　　7.影像学检查

　　1.X线检查 可见骨质疏松和肾脏肿大。背柱、头颅X线示仅有轻微改变。

　　2.B超和CT扫描 可发现肝、肾肿大，少数病程较长患儿肝脏并发有单个或多个腺瘤。

　　1.各类型间的鉴别诊断：利用糖代谢功能实验进行各项指标检查。Ⅰ型血糖累积病的确诊应以肝组织的定量和葡萄糖-6-磷酸酶活性测定为依据，其他各型亦依酶学检查确诊。

　　2.本病需与糖尿病相鉴别：糖尿病患者也有酸中毒，低血糖的症状，但糖尿病患者有典型的症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦，根据次症状可鉴别。

　　3.本病需与肥厚型心肌病相鉴别：由某些基因突变引起的糖原贮积型心肌病可以模仿肥厚型心肌病，可利用电生理学现象区别。但该病有电生理学异常，而肥厚型心肌病后者没有。

　　4.肝性糖原累积病有低血糖者应与其他原因引起低血糖的疾病鉴别，可根据有无酮中毒和血乳酸水平来鉴别，其他疾病引起的低血糖一般均无前述实验室检查。

　　5.肌肉单独受累的糖原累积病(如V型)则应与其他代谢性肌病鉴别，如线粒体肌病、进行性肌营养不良、近端肌紧张性肌病等。肌肉活检有助于作出鉴别诊断，由糖原累积病引起者肌细胞中有糖原堆积。