作者：admin发布时间：2010-04-01 10:51浏览：
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(一)发病原因
ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，占96%，也是高胆红素血症常见原因，占28.6%。国外统计ABO血型不合约占出生数15%，有临床症状者3%。我国统计ABO血型不合妊娠占总出生数的27.7%，其中20%发病，有临床症状者5%。1995年6月召开的全国新生儿黄疸学术会议上，有关高胆红素血症的论文23个省市共68篇，共计总结约11610病人，从病因来看溶血或作为第2位(17篇)或第3位(18篇)，所以看来溶血是常见原因，而溶血中又以ABO血型不合占第1位。国内自1994年至今文献中有较多对新生儿溶血病做了血清分析的文章。这些多是输血杂志等发表的，数量较大。其中主要为孕产妇的主要有4家，共5971人，在这当中O～A不合的2277人，O～B不合的1858人，前者为后者的1.22倍。他们还做了抗A抗B的抗体效价，效价高于1∶128时新生儿溶血病的发病率就较高。因此做抗体效价对疾病发生与否及临床对策都有关系。
本症第1胎发病占40%～50%，因为O型妇女在孕前常已受其他原因的刺激[如肠道寄生虫感染，注射伤寒菌苗、破伤风或白喉类霉素，它们具有A及(或)B血型物质，某些植物亦具有A、B血型物质]使机体产生IgG抗A、抗B抗体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血，虽然母婴ABO血型不合很常见，但真正发生AB0血型不合溶血病要少得多，这是因为：①IgG抗A或抗B抗体通过胎盘进入胎儿体内后，经血型物质中和、组织细胞的吸附部分抗体被处理掉;②胎儿红细胞A或B抗原位点少，仅为成人的1/4，抗原性较成人弱，反应能力差，故发病较少。
(二)发病机制
血型是人体的一种遗传性状，像人体的许多其他性状一样受染色体上的基因控制。目前已经发现的人类血型抗原有400多种，每个血型系统按孟德尔定律独立遗传。
胎儿从父方遗传的红细胞血型抗原，若为其母所缺乏，这一抗原在妊娠、分娩期间可通过破损的绒毛或通过绒毛上皮裂隙进入母体，激发产生相应的免疫抗体，抗体再通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞上的抗原结合，可使之凝集破坏而发生溶血。Rh血型不合时，带有Rh(+)抗原的胎儿红细胞通过胎盘进入Rh(-)母亲的血液，产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环，作用于红细胞而导致溶血。Rh血型不合，胎儿红细胞经胎盘出血进入母体循环中，被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要经相当时间才能释放出足够量的Rh抗原，该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，这种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体较弱并系不通过胎盘的IgM。由于胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠晚期或临产时，故第一胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，即使经胎盘出血发生得较早，但因前述原因，一般第1胎的发病率很低。当发生原发免疫后再次怀孕，即使经胎盘出血的血量很少，亦能很快地发生次发免疫，IgG抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。约有1%的Rh溶血病发生在第1胎，这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合的输血，或另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh阳性，因此存在血型不合，若此时母亲(孕妇)的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第一次妊娠其胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是所谓的“外祖母学说”。
ABO血型不合多见于母亲为O型，具有免疫性抗A及抗B抗体，胎儿多数是A型，特别多见于A1型，其次为A2型及B型。理论上倘若母亲为A型或B型，与胎儿血型不合，也会使胎儿发病，但实际上极少发生。多见于O型母亲的原因是其抗A、抗B免疫抗体比B型的抗A效价，及A型的抗B效价为高;并且O型的抗A、抗B抗体主要是IgG，而A型的抗B及B型的抗A抗体主要是IgM，IgG抗体为不完全抗体，分子量较小，能通过胎盘，而IgM抗体是完全抗体，分子量较大，不能通过胎盘。ABO血型不合可于第1胎发病。ABO血型系统同时存在d然抗体与免疫抗体。免疫性抗A或抗B抗体产生的原因尚未完全明了，目前认为可能是：①母体与胎儿ABO血型不合，胎儿红细胞经胎盘出血进入母体，使母体免疫所致。②在自然界中存在A或B型抗原物质(如食物、细菌等)。它可以引起人体发生免疫，而产生此种抗体。③非特异性刺激如注射破伤风类毒素、伤寒、副伤寒疫苗等可刺激人体产生此种抗体。由于母亲在妊娠之前可有此种抗体存在，因此，ABO溶血病常于第1胎即发病。正常人血清中的血型抗体为d然抗体，这种抗体不是由于A或B血型抗原的刺激而产生的，它是IgM。d然抗体与免疫抗体的性质不同：①前者是一种完全抗体，而后者是一种不完全抗体。②人体分泌的A或B血型物质只能中和自然抗体，而不能中和免疫抗体。③只有免疫抗体能通过胎盘并导致新生儿溶血病。免疫抗体进入胎儿循环后，与相应的胎儿红细胞表面抗原位点结合，覆盖抗体的红细胞主要在脾脏内被破坏和清除，因而造成溶血。体内这一溶血过程不需要补体参与。由于新生儿的红细胞膜具有A或B抗原位点较少的特点，因而与其红细胞结合的免疫抗体数量亦较少，故ABO溶血病的病情大多较Rh溶血病为轻。
ABO溶血病的症状轻重差别很大。多数病情不重，最早出现的症状是黄疸，一般在出生后24～48h内出现，3～7天内消退，易被视为生理性黄疸而漏诊，有的仅在晚期出现贫血。重症可发生死胎、重度黄疸，或重度贫血，但与Rh溶血病相比，不论是黄疸程度、贫血轻重、肝脾大小和胆红素脑病发生率等都比较轻。
1.妊娠期诊断
(1)病史：以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36h内出现胆红素脑病者，应及时想到并怀疑有母儿血型不合，并应做进一步检查。
(2)血型检查：孕妇及其丈夫均须做血型检查。如丈夫为A型、B型或AB型而孕妇为O型，可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性，可能发生Rh血型不合。发生新生儿溶血病时，要对母儿分别进行ABO及Rh血型鉴定。典型的Rh溶血病，母儿ABO血型常相同，母为Rh阴性，儿为Rh阳性，有时由于抗D抗体太多，将新生儿红细胞几乎全部覆盖，可能误将Rh阳性红细胞判为Rh阴性。新生儿父亲为Rh阳性，如母儿D抗原性相同，应注意是否为Rh系统中其他抗原(如E、C或c等)或其他少见血型抗原所致的同种免疫性溶血性贫血。
(3)抗体检测：如孕妇血清学检查阳性，说明已被致敏，应定期测lgG抗体效价。孕28～32周，每2周测1次;孕32周以上则每周测1次。Rh血型不合IgG抗体效价>1∶32，ABO血型不合IgG抗A(B)效价>1∶128，胎儿可能发生溶血病。不过，抗体效价仅做参考，因效价高低和胎婴儿的发病及病情严重程度并不一定成正比，因为溶血病的发生还取决于胎盘对抗体通透的屏障作用;胎儿的保护性机制，即胎儿对溶血病的耐受能力等。
①孕妇血清学诊断方法：取孕妇血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。母儿血型不合时，血清中的抗体有完全与不完全两种。后者能通过胎盘进入胎儿体内，故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价，对估计胎儿情况有临床实用意义。
A.盐水凝集试验：检查血清中是否含有完全抗体(IgM)。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。
B.胶体介质试验：检查血清中是否含有不完全抗体(IgG)。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。
C.木瓜酶试验：用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，可在生理盐水中出现凝集。
D.直接或间接抗人体球蛋白试验(Coomb试验)：凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用以免疫动物可产生抗人体球蛋白血清。抗人体球蛋白血清可与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异性反应而出现凝集。直接法用以检测新生儿的红细胞上有无IgG抗体吸附，亦即该红细胞是否已被致敏;间接法用以检测孕妇血清中有无IgG抗体存在。如有凝集即为阳性，再将血清经倍数稀释，从出现凝集的最大稀释倍数得出抗体效价。
②新生儿血清学检查：取脐血6ml，其中5ml不加抗凝剂，1ml加抗凝剂，作下列3项试验：
A.直接Coomb试验。
B.抗体释放试验。此法是解决患儿红细胞的遮断问题，通过释放试验，使新生儿红细胞上的Rh抗原释放出母体IgG抗体，以便正确鉴定患儿的Rh血型。
C.游离抗体检查。用标准红细胞检测血清中有无游离的IgG抗体。
(4)B型超声检查：如胎儿有严重溶血，B型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液;胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)、心脏扩大、肝脾大;胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿增厚且大)。但轻度溶血时，则无以上典型表现。
(5)羊水检查：在B超监护下抽羊水，用分光光度计分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450nm处吸光度差(△OD450)，>0.06为危险值，0.03～0.06为警戒值，<0.03为安全值。亦可测定胆红素含量，孕36周以上胆红素正常值为0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，则提示胎儿有严重溶血。
①羊膜腔穿刺的指征：指征应严格掌握，对过去有新生儿溶血症分娩史，且本次妊娠孕妇抗体效价又高，则检查羊水中胆红素含量，可确切了解胎儿的溶血程度，以便及时采取对策。羊膜腔穿刺的时间，一般最早在妊娠30～32周开始，必要时每2周重复1次。对过去新生儿溶血症发病早或死胎发生早者，亦可酌情提前做羊膜腔穿刺，一般可在前次终止妊娠孕周的前4周进行。
②羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系：Liley根据数百例羊水胆红素测定，绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系。图分3个区带，然后将羊水在波长450nm处的光密度读数，减去基线的光密度读数，落在半对数表的相应的孕周上。处于第一区带则很少或不发病，处于第二区带或接近第三区带，则为中度新生儿溶血症，处于第三区带说明胎儿有严重溶血，如近期内(7天)不终止妊娠很可能死亡。有人认为其诊断准确率达94.4%，但一次测定不足为凭。应于数天内重复穿刺，如高值不变或继续升高，提示诊断可靠性强。
③羊膜腔穿刺的注意点：首先应在B超下做胎盘定位，尽量避开胎盘穿刺，以减少胎儿、母体不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影响化验结果的正确性，因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍，故穿刺应准确无误。羊水取出后，应立即放入棕色小瓶，或以黑纸或锡纸包裹的试管中，减少或避免光照。如抽出的羊水呈深黄色，提示胆红素含量很高，应采取适当措施。
(6)少见血型不合的诊断：少见血型不合所致新生儿溶血病的诊断须符合下列条件：①新生儿Coomb试验阳性且有溶血性贫血;②母儿Rh及ABO血型相符;③母亲Coomb试验阴性，可排除自身免疫抗体所致的新生儿溶血病;④新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的IgG抗体。如第④项无条件检查，在新生儿溶血病临床表现的基础上，加上前三项，亦可预诊为少见血型抗原所致的新生儿溶血病。目前已发现能引起新生儿溶血病的少见血型有：Duffy、Kell、Kidd、MNSs、TJa、Lua(稀有)、Dia等。
2.产后诊断 对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿，出生前未明确诊断者，出生后诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。①检查新生儿及产妇血型，以确定有无AB0或Rh血型不合。②检查婴儿红细胞是否被致敏，抗人体球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可做释放试验以了解是哪种Rh血型抗体。③检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型，将婴儿血清与各标准细胞(CCDee，ccDEE，ccDee，Ccdee，ccdEe，ccdee)做抗人体球蛋白间接试验。若一患儿血清与上述各标准红细胞做抗人体球蛋白间接试验结果CCDee，ccDEE，ccDee，ccdEe组发生凝集(阳性)而Ccdee，ecdee组阴性，则可判断该患儿血清无抗C、抗c及抗e抗体。ccDee，ccdEe组阳性分别表明有抗D抗E抗体，则CCDee，ccDEE组凝集亦因含D、E抗原有关。④检查母体血清中有无血型抗体存在，做间接抗人体球蛋白试验可以证实。
同时新生儿应做下列检查以判断有无新生儿溶血症：①血红蛋白<140g/L(脐血)，网织红细胞>6%，有核红细胞>2%～5%;②脐血胆红素>51μmol/L(3mg/dl)，出生后72h>342μmol/L(20mg/dl)，已达危险值，则有新生儿溶血的可能，须进一步观察黄疸发展的情况，并采取相应措施。
胎儿的血型是由母亲和父亲来决定的。O型血的女性与A型B型或AB型血的男性结婚,妇女怀孕后,如果胎儿的血型与母亲血型一样,则不会出现问题;如果胎儿血型与母亲血型不一样,则可出现胎儿新生儿溶血症，由于血型不同，在流产、引产、分娩等过程中，部分胎儿血液可进入母亲血中，刺激母体产生抗胎儿血抗体，该抗体有可通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿、新生儿的红细胞破坏，造成血溶。ABO血型不合较多见，但后果一般不严重，第二胎教少出现，越往后越严重。可以造成流产、早产、死胎、胎儿水肿、新生儿黄疸(即脑组织黄疸)，即便存活，将来也可能留下后遗症而智力低下，痴呆或运动障碍。
护理：
新生儿分娩时子宫收缩，大量抗体通过胎盘进入新生儿体内，大量红细胞遭破坏，产生严重贫血。新生儿肝脏，特别是早产儿肝脏不能处理大量胆红素，故黄疸逐渐发展。当胆红素过高时，损害中枢神经，最后可发生核黄疸抽搐死亡，故需积极治疗。
(一)强的松2.5毫克，每日3次，以促使肝葡萄糖醛酸酶成熟，促进葡萄糖醛酸与间接胆红素结合成为不能通过血脑屏障的直接胆红素，以减少核黄疸发生;
(二)每日静脉输入25%白蛋白10毫克/千克体重，或稀释于5%葡萄糖溶液中缓滴;
(三)口服葡萄糖水有利于间接胆红素转变为直接胆红素;
(四)苯巴比妥，每日5毫克/千克体重，分3次口服，共5～7天，亦有肝酶诱导作用;
(五)中药三黄汤加茵陈促使胆红素排泄也有效果;
(六)光照疗法，用蓝色荧光照射新生儿全身，能促进间接胆红素氧化分解成水溶性，并从胆汁排出，简便有效，现临床应用较多;
(七)换血输血，近年来由于治疗上的进展需换血的患儿已较少见。
预防：溶血病的发病，需要母体先后两次接触抗原，才能产生足够量的抗体使胎儿受累发病。首先了解孕妇是怎样致敏的，当母亲是Rh阴性时，胎儿的Rh阳性红细胞主要是在分娩过程中，由于胎盘的损伤孕期胎儿红细胞通过胎盘渗漏进入母体，不过机会少，数量小，进入母体的Rh阳性红细胞逐渐聚集在脾脏中，被该处的吞噬细胞所吞噬，但需要相当长时间才能释放足够的Rh抗原，刺激免疫活性细胞产生抗体。开始产生的抗体是IgM，不能通过胎盘，但不久即产生IgG抗体，可以通过胎盘至胎儿。第一次产生抗体的速度慢，数量少，且经过一段时间后即停止增长。但在产生抗体的同时出现免疫记忆细胞，且永久存在，整个过程至少需要8～9周或6个月，此时该妇女已致敏。一旦致敏，就不能再恢复到未致敏状态，至该妇女第2次再怀孕Rh阳性胎儿时，抗原再次进入母体后则引起强烈反应，此时产生抗体速度快，数量多，这种情况多发生在第2次怀孕分娩过程中，即母亲需二次接触抗原才会使新生儿发生溶血病。因此，预防Rh阴性妇女发生致敏，必须在第1次分娩Rh阳性新生儿后立即进行。故在第1次接触Rh阳性时即应注射抗D球蛋白。于第1次分娩Rh阳性新生儿后72h内肌内注射抗Rh(D)IgG 300μg，输血时抗Rh(D)IgG剂量可按20μg/ml血计算。产前预防剂量一般主张300μg，若为流产，孕龄不满12周注射50μg，>12周注100μg，28周200μg，然后按照每毫升胎儿血液完全被中和需注射抗D抗体10～25μg计算，以求合适的剂量。对未致敏的Rh阴性妇女，在孕28周时可加注Rhogam300μg，分娩Rh阳性新生儿后72h再加注300μg。对有ABO溶血病史的孕妇，用活血化瘀中药可取得一些预防效果。
主要与Rh溶血病相鉴别。
一般来说，ABO血型不合的黄疸较轻，贫血不太严重，红细胞呈球形，胆红素72h内较少超过205μmol/L(12mg/dl)。Rh血型不合者一般脐血血红蛋白<140g/L，胆红素>68μmol/L(4mg/dl)，出生后24h出现黄疸，贫血严重者明显苍白，或伴有心衰症状，有核红细胞增多明显，可达20%～100%。临床症状随溶血进展而加重，约25%由于溶血严重而成为死胎或水肿胎儿。但有时重型ABO溶血很像Rh溶血症，而轻型Rh溶血又似ABO血型不合，应加以区别。据报道尚有1%母儿血型不合是由少见血型引起的，如母儿ABO及Rh血型相同，而新生儿有早发黄疸，且Coomb试验阳性者，应考虑到少见血型引起的溶血症。