新生儿呼吸衰竭与呼吸管理

新生儿呼吸衰竭与呼吸管理

[概要]

呼吸衰竭是指呼吸中枢、呼吸系统等疾患引起肺通气和（或）换气功能障碍，导致吸室内空气时PaO2≤6.67 kPa( 50 mmHg )和（或）PaCO2≥6.67 kPa (50 mmHg)。呼吸衰竭是重危新生儿最常见的病症。

[诊断要点]

1.临床表现 (1)呼吸困难：在安静时呼吸频率持续> 60次 / min或<30次/min，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停、三凹征、呻吟。(2)青紫：因低氧血症出现青紫。

2.血气分析：I型呼吸衰竭，吸室内空气时PaO2≤6.67 kPa( 50 mmHg )。II型呼吸衰竭，PaO2≤6.67 kPa ( 50 mmHg )，PaCO2≥6.67 kPa ( 50mmHg )。血气分析是呼吸衰竭的主要诊断指标，但要根据病史进行全面分析。

3.呼吸衰竭对各系统的影响呼吸衰竭时因低氧血症、高碳酸血症影响全身各脏器。(1)神经系统：低氧引起脑水肿，CO2增高引起脑血管扩张，脑血流增多。患儿精神萎靡，反应差，肌张力底下，瞳孔对光反应减弱。(2)循环系统：早期常有血压升高，心率加快。病情加重时常出现心力衰竭、血压下降、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长（足根部＞4秒）。(3)肾脏：缺氧引起肾血管收缩肾血流量减少，导致急性肾功能衰竭。(4)消化系统：主要为胃肠道粘膜糜烂、坏死、出血。(5)血液系统：因缺氧酸中毒损伤血管壁、消耗凝血因子，发生DIC。(6)酸碱平衡及水电解质紊乱：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、高钾血症、低钠血症等。

[处理]

1.病因治疗 对原发病进行有效治疗。

2.呼吸支持

(1)吸氧 病情较轻者，可予头罩吸氧。

(2) CPAP 对早期NRDS、湿肺、肺炎、呼吸暂停等可予CPAP，应用CPAP途经包括鼻塞、面罩、气管插管等方法，仪器有简易的CPAP装置、专用的CPAP仪、呼吸机的CPAP功能。CPAP的压力根据病情而定，一般用 0.29-0.49 kPa ( 3-5 cmH2O )，对NRDS可适当高一些，氧浓度尽可能低，要注意吸入氧气的加温湿化。CPAP可引起气漏、CO2潴留。

(3)常规机械通气如发生经皮氧饱和度<85%、PaCO2>8kPa(60mmHg)、肺出血、反复呼吸暂停、心跳呼吸骤停等情况，应予气管插管和机械通气。通气方式常用定压型或容量控制压力调节（PRVC），预调参数先低一些，频率 30- 40次/min，PIP 1.98 kPa ( 20 cmH2O )，PEEP 0.29 ～ 0.49 kPa ( 3 ～ 5 cmH2O )，FiO2     40 %，潮气量 6 ～ 8 ml/kg，吸气时间 0.5 s，试运行 1 ～ 2h，根据临床表现和血气分析进行调整，原则是用尽可能低的参数维持血气分析基本正常。在机械通气过程中须密切注意并发症，如气漏、感染、BPD、人机对抗、通路故障等。

(4)高频通气对限制性通气障碍效果较好，可用于气胸、间质性肺气肿、RDS、肺炎等，可用高频振荡（HFOV）和高频喷射（HFJV）通气，高频通气潮气量小，气道压力低，可减少传统机械通气的副作用。

(5)其它对一些严重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎粪吸入性肺炎、重症NRDS、持续肺动脉高压等，在很高呼吸机参数下未能奏效，可应用体外膜肺（ECMO）和液体通气（LV）。

                                                                                              

附：Siemens 300呼吸机开机步骤

接通电源：分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上(主机Mains绿灯亮，空压泵，加热湿化器)；

连接管道：连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；

开机：逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mpa；打开空压泵开关(绿灯亮并有泵气声)，旋开主机开关至待机(standby)模式，打开湿化器开关，并按下加热导线按钮，绿灯亮示加热导线处于工作状态，调节湿化器温度；可按压呼吸机面板gas supply，从中读出氧气，空气的压力，压力范围应在0.4Mpa，两着压力差不大于5%。

调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。

 

关机

拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至21%，当氧气浓度显示21%时，再空打3-5分钟后，顺时针关紧旋钮至Ventilator off Battery charging，处于充电状态；

关加热湿化器；

关空压泵，呼吸机管道消毒备用。

 

其它呼吸机开机步骤

接通电源：分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上(主机，空压泵，加热湿化器)；

连接管道：连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；

开机：逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mpa；打开空压泵开关(有泵气声)，旋开主机开关，打开湿化器开关，调节湿化器温度；

调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。

 

关机

拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至21%，当氧气浓度显示21%时，再空打3-5分钟后，关闭主机；

关加热湿化器；

关空压泵；

呼吸机管道消毒，备用。

 

CPAP使用步骤

接通电源：分别接通CPAP主机，湿化器，空压泵电源，检查电源是否接好；

连接管道：连接氧气管道至氧压力表，连接空气管道至其它呼吸机的空压泵上，连接CPAP供气管道，湿化器加蒸馏水至规定刻度；

开机：打开氧压力表至0.4Mpa，打开空压泵开关，打开CPAP主机开关，打开湿化器开关；

调节CPAP参数，调节湿化器温度。

附：呼吸机参数调节 (初调)

西门子300

选择PRVC(调压定容)模式：初调设置潮气量：6-8ml/kg，PEEP：3cm/H2O，RR：50次/分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：0.4-0.5S，FiO2:60%；

选择SIMV+PSV模式：初调设置PIP：15cmH2O，PEEP：3cmH2O，PSV：13 cmH2O，RR：20次/分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：0.6-0.7S，FiO2:根据具体情况调节，最好低于40%；

CPAP/PSV模式：PSV：13 cmH2O，PEEP：3cmH2O，FiO2:根据具体情况调节，最好低于40%；

PC模式：PIP：15cmH2O(湿肺时：15-25 cmH2O，早产儿RDS或肺出血时：25-30 cmH2O)，PEEP：3cmH2O(肺出血时可达5cmH2O)，RR：50次/分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：0.40-0.5S，FiO2:60%；

其它呼吸机(如纽邦、SLE2000等)

一般选用定压模式；

调节PIP：15-25cmH2O，PEEP：3cmH2O，Ti：0.4-0.7S，FiO2:60%，Flow：6-10L/min(在RDS治疗早期一般为6-8 L/min，以后再逐渐上调)，RR：50-60次/分。

呼吸机使用中参数的调节

当氧分压低时：

可增加吸入氧浓度，同时尚可适当增加MAP*值。

*MAP=PIP*Ti/(Ti+Te)+PEEP*Te/(Ti+Te)。

当二氧化碳分压升高时：

可以通过加快呼吸频率，加大潮气量或增加PIP，降低PEEP，缩短吸气时间来调节。

当二氧化碳分压减低时(过度通气)

可以通过减慢呼吸频率，降低潮气量或降低PIP，增加吸气时间来调节。

当机械通气时，患儿经皮氧饱和度正常，血气分析正常时，可渐下调呼吸机参数，如FiO2，RR，同时相应调节Ti。

当在PRVC或PC或A/C模式下，呼吸频率降至25次/分以下时，可改换SIMV模式，当SIMV模式下呼吸频率降至10次/分(VLBW:15次/分，ELBW:20次/分)时，可改用CPAP或直接拔管撤机，此时一般要求FiO2<30%，PIP<15cmH2O，SpO2维持在90%以上。

 

鼻塞CPAP参数的调节(初调)

l        FiO₂:60%，压力：2-4cmH₂O，如SpO₂维持在90%以上，可逐渐下调FiO₂。