新生儿肺透明膜病

新生儿肺透明膜病

[概要]

肺透明膜病( HMD )又称新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)，为肺表面活性物质(PS)缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。

[诊断要点]

1.病史 本病主要见于胎龄< 35周的早产儿。糖尿病母亲婴儿不论是否早产，均易患本病。

2．临床表现 生后不久(6 h内)出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，Pa O2下降，酸中毒。生后 24-48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经 CPAP治疗后可恢复。

本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。

3．X线检查按病情程度可将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；III级：肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。 

4．肺成熟度检查产前取羊水，产后取患儿气道吸取物或胃液，检查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S＜1 .5表示肺未成熟，NRDS发生率可达 58%；L/S 1.5-1.9表示肺成熟处于过度期，NRDS发生率约 17 %。(2)磷脂酰甘油（PG）：小于3%表示肺未成熟。(3)肺表面活性物质A(SP-A)：羊水和气道吸出物SP- A含量减少，提示肺未成熟。(4)泡沫试验：取羊水或气道吸出物1 ml，加等量 95%酒精，用力摇荡 15s，静止15min后观察试管液面周围泡沫环的形成。无泡沫为(-)，表示 PS缺乏，易发生NRDS；泡沫少于三分之一试管周围为(+)，泡沫多于三分之一试管周围为 (++)，表示已有一定量 PS，但肺成熟度还不够；试管周围一圈或双层有泡沫为(+++)，表示PS较多，肺已成熟。(4) 稳定微泡试验：取胃液 0.5ml，用内径1mm的吸管吸取胃液至吸管 5cm处，将吸管垂直于载玻片上，反复吸出吸入20次，迅速反转载玻片，与凹形载液玻片重叠 4min，用显微镜观察 1mm2中直径< 15um的稳定小泡数量，小泡数量<10个/ mm2，提示肺未成熟，易发生NRDS。

5．鉴别诊断

(1)  B族溶血性链球菌感染宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部 X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。

(2)ARDS 新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。

(3)湿肺 湿肺病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。

(4)吸入性肺炎 生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现肺气肿较明显。

[处理]

1.肺表面活性物质替代治疗治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量：一般每次100 mg/kg。给药次数：按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)＞0.5或平均气道压(MAP)＞0.78 kPa (8 cmH2O)，应重复给药，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。给药方法：PS有2种剂型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀。用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气管插管注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。

2．持续气道正压呼吸(CPAP) CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、   PaO2下降，改用机械通气。

3.机械通气 对严重NRDS，如胸片为 III或 IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59 kPa(6mmHg)，PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。呼吸机参数预调值：呼吸频率 35-45次/分，吸气峰压（PIP）1.96kPa( 20 cmH2O)，呼气末正压（PEEP）0.49 kPa ( 5  cmH2O )，也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。

4.支持疗法 NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.2天控制在60- 80 ml/kg，第3-5天80-100 ml/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3，所需量（ml）= BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2倍；血压低可用多巴胺5-7 ug/kg.min，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。

5.并发症治疗 并发PDA时，用吲哚美辛（消炎痛），首剂0.2mg/kg，第2.3剂：日龄 < 2 d每剂0.1mg/kg，2-7天每剂0.2mg/kg，每剂间隔 12小时，  ivgtt、 po或拴剂肛塞。日龄小于7天者疗效较好，消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、低血钠、高血钾。若药物不能关闭，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。并发肺动脉高压的治疗见本极低出生体重儿。

[预防]

1.出生前预防 对有可能发生早产的孕妇应在分娩前24h-7d给地塞米松5-10 mg/d， iv或 im， qd x 3d，但激素有一定副作用。也可给氨溴索 ( Ambroxol )预防，该药能刺激PS的合成，并且无激素的副作用，剂量0.5 - 1.0g，qd x 3天。

2.出生后预防早产儿出生后再给激素预防，无效果。可用PS预防，在生后第一次呼吸前经喉镜吸清气道分泌物后，即滴入PS，100 mg/kg，给1次。由于我国早产儿NRDS发病率较国外低，全部早产儿都给PS预防并不可取，应有选择性，如对胎龄＜30w或出生体重＜1200 g；羊水或气道吸取物L / S＜2；PG＜3%；SP-A减少；泡沫试验(-)或(+)，可考虑用PS预防。