作者:admin
发布时间:2010-04-01 10:33浏览:
次
新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
[概要]
新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸,不仅可引起缺氧缺血性脑损害,还可引起其他多器官的损害,是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。
[诊断要点]
1.新生儿窒息
(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法(表-3)。8-10分者基本正常,4-7分为轻度窒息,0-3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分,而数分钟降至7分以下亦属窒息。
表-3
体征 |
0分 |
1分 |
2分 |
皮肤颜色 心率(次/min) 弹足底或插管反应 肌张力 呼吸 |
青紫或苍白 无 无反应 松弛 无 |
<100 有些动作如皱眉 四肢略屈曲 慢、不规则 |
全身红 >100 哭、喷嚏 四肢活动 |
(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。
2.缺氧缺血性器官损害
(1)
表-4 HIE的临床分度
项目 |
轻度 |
中度 |
|
意识 肌张力 原始反射 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 前囟张力 病程及预后 |
过度兴奋 正常 稍活跃 无 无 无 正常 兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失,预后好 |
嗜睡、迟钝 减低 减弱 通常伴有 无或轻度 无或缩小 正常或稍饱满 大多在一周末症状消失,10d后仍不消失者可能有后遗症 |
昏迷 松软或肌张力增高 消失 多见或持续 |
表-5 围产期窒息对各系统可能的损害
中枢神经系统 肺 肾 心血管 代谢 消化道 血液 |
HIE、颅内出血、脑水肿 肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓ 肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭 三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克 酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑ NEC、肝功能损害 血小板减少、DIC |
(一)HIE
①颅脑超声:可见普遍回声增强,脑室变窄或消失,提示脑水肿;脑室高回声区,多见于侧脑
室外角后方,提示可能有脑室周围白质软化;散在的或局限性高回声区,提示散在的或局部脑实质缺血性损害。②CT检查
(二)缺氧缺血后颅内出血(详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤)
(三)缺氧缺血后心肌损害
①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。②胸部X线示“心影增大和肺充血,或类似“湿肺”样改变。③超声心动图示心脏结构正常,左右心室收缩或舒张功能不全,三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。
(三)缺氧缺血性肾脏损害
1.窒息时复苏
分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏液,然后给予面罩加压给氧。若无自主呼吸和/或心率<100次/min,立即气囊加压给氧。若15-30秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。若心率<80次/分,加作胸外按压120次/min,每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率<80次/min,则需药物复苏。常用药物为1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg(0.01~0.03mg/kg),iv或气管内推注,必要时5min重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血,因此不主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒者可在有效通气下给5%NaHCO32-3ml/kg或按公式计算[所需5%NaHCO3(ml)=-BE×体重(kg)×0.5],用时宜稀释。血容量不足者可输血浆或5%白蛋白5~10ml/kg。若母在分娩前用过麻醉药,新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg,iv、im或气管内滴入,必要时可隔5min再用,但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。
2.复苏后的处理
(1)原则
(2)新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多,应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢钠。窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低,应用小~中剂量多巴胺(5-7μg/kg. min)既能增强心肌收缩力,又能改善肾脏、肠道和脑的灌流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议;钙通道阻滞剂、自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中;选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定,有望不久应用于临床。