脑瘫患儿的选择性脊神经根切断术

 在小儿脑瘫的综合治疗方案中，有一种手术的方法，叫做选择性脊神经根切断术，简称SPR手术。术后可显著降低双下肢肌张力，有相当比例的患儿术后获得独立行走的能力。

1、痉挛性脑瘫的治疗已有100多年的历史。1889年，Sherrington开始采用脊髓神经后根切断的方法解除去大脑强直猫的肌肉痉挛。1908年，Foerster应用脊髓神经后根切断治疗脑瘫后的肌肉痉挛。当时采用将L2～S2的脊神经后根切断术，保留L4或L5，以维持股四头肌的肌力。该手术由于使感觉功能完全丧失而未被广泛采用。1978年，Fasano设计了选择性脊神经后根切断的方法治疗下肢痉挛性脑瘫，手术中应用电刺激脊神经小束，对刺激阈值较低者进行切断，大大改进了痉挛性脑瘫的治疗。随后南非医生Peacock在此基础上不断改进、完善了选择性脊神经后根切断术的治疗，使之成为临床治疗痉挛性脑瘫的手术方法之一。近年来，国内也有学者对腰段以及颈段脊神经背根切断术进行了探讨，取得一定的疗效。然而，由于选择性脊神经背根切断术对腰椎，特别是颈段手术创伤较大，临床应用受到很大的局限性。因此，探讨通过神经根或神经干手术减轻r传入具有重要意义。
2、手术的原理。理论上认为，大脑属于高级神经中枢，对周围神经起抑制作用，而周围神经是兴奋作用。这样，大脑的抑制与周围神经的兴奋相互协调，人就能保持正常的肌张力。脑瘫患儿由于大脑损伤，对周围神经的抑制作用减弱，造成周围神经兴奋性相对增高而致肌张力高。SPR手术不是修复受损的大脑而是将完好的脊神经根人为损毁一部分，以与受损的大脑相匹配。

3. 基于SPR手术的原理，一般手术时机选择在患儿6岁以后为宜。因为患儿在6岁以前大脑的可塑性大，尤其3岁以前的患儿，对康复训练的配合性差，此时用按摩手法开发大脑潜能为最佳治疗方法。而且手法按摩无痛苦，不像训练要付出极大的意志努力，非常适合于年龄小的患儿。6岁以后，患儿大脑大致发育定型，此时脑潜能开发余地很小，病情比较巩固，选择SPR手术，一次性降低肌张力就成为比较适当的选择之一。另外，SPR手术与跟腱延长术的先后顺序问题：笔者认为，应先做SPR手术，阻断大脑不断向下肢发放的紧张性冲动之后，如果患儿跟腱仍然短缩，此时再宜行跟腱延长术。如果先做了跟腱延长术，而没有阻断大脑向下肢持续发放的紧张性冲动，易致跟腱再度挛缩，而致尖足复发，还得进行二次手术。况且跟腱延长术也是一种损毁性手术，理论上讲对正常组织的损毁越小越好。
4、SPR手术风险的问题。风险简单说大致两种。一种是切断过多导致术后肌张力低，肌肉无力无法站立，内收肌角过大等。一种是切断过少导致肌张力下降不满意。一旦出现上述两种情况，均无二次手术补救的可能。所以患儿家长在手术前应充分权衡。另有部分患儿诉术后遗留有腰疼的现象。
5、什么样的患儿做SPR手术后效果会好。首先，徐动型患儿因肌张力高低变化不定，是禁忌做SPR手术的。痉挛型患儿有双下肢肌张力增高，剪刀步者是适应人群。一般来说，肌张力高但肌力不是很差的患儿，在术后肌张力显著下降后，获得独立行走能力的可能较大。而肌力越差，则术后效果越差，因为SPR手术并不能提高肌力，相反会减弱一些肌力。所以肌力过差的患儿是有可能发生术后站不起来的现象的。
6、SPR手术与康复训练的关系。一般，做了SPR手术后，配合长期的康复训练的观点是没有异议的。一些家长因长期肌张力降不下来而求之于SPR手术，期望短期内见到迅速的效果，因而有一劳永逸的想法，而把过多的希望寄托在手术上。实际上应该这样看待手术与康复训练的关系：也即康复训练的效果越好，手术的条件就具备得越好，手术的效果就越好。而更何况前已述及现今西方主流的观点是认为康复训练与做SPR手术的远期效果无差别呢。所以，在任何时候，不论做不做手术，康复训练都是不可少的。