脑瘫儿童的语言康复

 小儿脑性瘫痪是指从妊娠期到婴儿期之间各种原因而致的脑非进行性病变为基础，形成永存的，但可以变化的运动障碍和姿势异常。应除外进行性疾病所致和一过性运动障碍，以及将来可能正常化的运动发育落后。约有80％左右脑性瘫痪儿童具有不同程度的语言障碍，其原因主要是由于大脑损伤所致，大部分的言语输入系统与言语输出系统均有不同程度的障碍。

1脑性瘫痪儿童语言障碍的原因

1.1运动障碍    运动障碍有以下3种情况：①脑瘫患儿活动领域狭小，加之语言表达不畅，使得语言环境受到制约，导致语言发育迟缓。②脑损伤所致呼吸器官及发音器官的运动障碍和功能异常，导致构音障碍，影响言语清晰度及流畅度，引起语言障碍。③脑瘫患儿口腔中残存的原始反射，如觅食反射、吸吮反射、咬合反射等，阻碍了摄食功能的正常发育，进而影响语言能力的发育。

1.2感觉异常

1.2.1听觉及听力障碍    脑瘫儿童的听觉障碍率很高，并以不随意运动型为多见，大部分伴有高音区感音性听力障碍。因听觉异常导致语言输入过程受阻，从而影响语言输出。临床上可表现为听力低下、吐字不清等。

1.2.2视觉及视力障碍    脑瘫可伴有视力及视觉障碍。如多重性障碍的脑瘫患儿由于视觉中枢的损害，而存在不同程度的皮质盲、偏盲和视觉通路损伤；痉挛型脑瘫伴有斜视、眼震；脑瘫伴有非屈光不正视力受损等。这些视力及视觉障碍妨碍了感知觉的发育，影响了平衡能力、运动、手眼协调性。

1.3智能异常    脑瘫儿可伴有不同程度的智力障碍，导致对语言的理解及表达能力低下。这部分患儿还常伴有注意力不集中、多动、语言交流意欲差，阻碍语言发育。

1.4行为异常     脑瘫患儿常伴有注意力不集中、多动、兴趣低下等行为异常，引起语言学习障碍。

2脑性瘫痪儿童语言障碍的特点

脑瘫儿童语言障碍的主要临床表现为运动障碍性构音障碍、语言发育迟缓。

2.1运动障碍性构音障碍     运动障碍性构音障碍主要有以下4种类型：①痉挛型构音障碍：主要见于痉挛型脑瘫。语言特征为说话缓慢费力，字音不清，鼻音较重，缺乏音量控制，语音语调异常，舌交替运动减退，说话时舌、唇运动差，软腭抬高能力减退。②运动失调型构音障碍：主要见于失调型脑瘫。语音特征为发音不清、含糊、不规则，重音过度或均等，语音语调差，字音常突然发出，声调高低不一，间隔停顿不当。言语特征为语言速度减慢，说话时舌运动差。③运动障碍型构音障碍：主要见于手足徐动型脑瘫。特征为发音低平、单调，有颤音及第一字音的重复性口吃，语音语调差，语速快，音量控制差，音量小，发声时间缩短，舌抬高差，说话时舌运动不恰当，流涎，类似运动失调型构音障碍的部分表现（发音高低、长短、快慢不一，字音突然发出）。④混合型构音障碍：主要见于混合型脑瘫，其表现因病变部位不同而不同。

2.2语言发育迟缓     脑瘫患儿的语言发育迟缓，其理解和表达能力均低下，理解能力比表达要好一些，但对词语的内涵理解很困难。脑瘫患儿的语言发育迟缓主要表现在3个方面：发展的起点迟，发展的速度慢，达到的水平低。

3脑性瘫痪儿童语言障碍的检查与评估

3.1资料收集  主要包括病史（现病史和教育史）采集及相关专科（儿科、耳鼻喉科）检查。

3.2构音障碍检查

3.2.1构音器官检查    构音器官检查包括：①呼吸器官形态功能检查，主要检查胸腹部发育情况、呼吸状况（呼吸类型与节律）、口鼻呼吸分离状况、随意性呼吸的情况；②发音器官形态功能检查，主要检查脑瘫儿童静止时发音器官的形态是否异常，下颌、口唇、舌、软腭的运动功能是否受损；③发音功能检查与评价，主要检查生理性、反射性发音主动发音，发音持续时间，发音吸气情况，随意性发音停顿。

3.2.2构音检查    构音检查主要检查脑瘫儿童的会话、单词、音节复述、文章朗读、构音等类似运动。脑瘫儿童常见的构音异常包括：省略、置换、歪曲、口唇化、齿背化、硬腭化、送气音化、不送气音化、边音化、鼻音化、无声音化、摩擦不充分化、软腭化。

3.3语言发育检查     脑瘫儿童有时合并有语言发育迟缓，所谓语言发育迟缓是指语言发育期的儿童因各种原因所致在预期的时期内，不能够像正常儿童一样用语言符号进行语言理解与表达，与他人的日常语言交流也不能像正常儿童一样进行。脑瘫儿童的语言发育迟缓属于获得性失语症，主要由中枢神经系统损伤、发育不全或功能失调引起。可通过专门语言发育水平评价方法或智力检查，评价脑瘫儿童的语言发育水平。常用的专门语言发育水平评价方法为符号形式-指示内容关系法（sign-significat relation,S-S）、皮勃迪图片词汇测试法（peabody picture vocabularytest,PPVT)。

3.4口腔反射及进食检查

3.4.1口腔反射检查    口腔反射检查包括吸吮反射、咬合反射、呕吐反射觅食反射。其中吸吮反射、咬合反射、觅食反射为口腔的原始反射，在出生后4～6个月随着主动进食、咀嚼运动的出现而消退。脑瘫儿童常出现原始反射的残存，妨碍进食运动的发育，进而阻碍构音器官的运动功能。

3.4.2进食检查     脑瘫儿童的进食功能发育较正常儿童要延迟，并常伴下颌、口唇、舌、软腭的运动异常。需在观察吸吮、咬合、咀嚼、吞咽4种功能的基础上，把进食功能分为哺乳期、断乳期、幼儿期3个阶段进行评价，还要对现在进食的食物种类、使用的食具种类、进食的姿势、借助者的姿势等进行观察和评价。

3.5智力、心理评估     确定智力水平对语言障碍的影响应根据脑性瘫痪儿童所表现的障碍不同，采取不同方法检查。常用方法有：韦氏儿童智力量表、韦氏学龄前儿童量表、PPVT、丹佛发育筛查测试（denverdevelopmentalscreeningtest,DDST)、学龄前50项。脑瘫儿童智力评估还应注意社会交往能力的评估，观察患儿有无交流欲望、异常行为、自闭症等。

4脑性瘫痪儿童语言障碍的治疗

根据评价结果，制定训练计划，对患儿进行综合性系统训练，使语言障碍的各个层面都能得到改善与提高。脑性瘫痪儿童语言障碍的治疗主要包括言语训练和日常交流能力训练。

4.1言语训练

4.1.1言语训练分4个阶段循序进行。第一阶段，抑制异常姿势反射训练。在进行构音器官运动训练及构音训练之前，必须重视患儿的全身状态，只有全身状态趋于正常，患儿才能正常发音，下颌、口唇、舌才能正常运动。一般从头、颈、肩大运动开始，向下颌、口、唇、舌精细运动过渡。第二阶段，提高患儿运动发音阶段。第三阶段，提高患儿随意控制运动的能力。第四阶段，提高患儿语音清晰度。

4.1.2言语训练内容

4.1.2.1构音器官运动训练：①呼吸训练。对能坐者，要调整坐姿，躯干要直，双肩水平，头正中位；对年龄小不能坐稳者，在椅子中固定躯干和体位，保持体位；呼气短弱者，取卧位。②下颌、舌、唇训练。对下颌下垂偏移、口不能闭合者，要拍打下颌中央或颞颌关节附近皮肤，促进闭合，防止下颌前伸，利用下颌反射，左手放颌下，右手放头部，左手用力协助下颌上举和下拉。对口唇运动障碍者要训练其唇的展开、闭合、前突、后缩，舌的前伸、后缩、上举、侧方运动，以冰块摩擦面部、口唇、舌，促进空唇闭合和舌的运动。

4.1.2.2进食训练：进食训练是发音训练的基础。①姿位：髋屈曲90度，骨盆脊柱位置正常，缓慢活动头部，降低紧张性，头稳定在正中。②食物选择：从糊状食物开始，过渡到软食、固体食物，最后进入正常饮食。训练中需要注意：糊状和软食训练取抱姿；要先进行口鼻呼吸分离训练；对于高敏感型口腔功能障碍者以及残存口腔原始反射者，要先进行口腔功能训练，使口腔器官脱敏、抑制原始反射。

4.1.2.3构音训练：脑瘫儿童构音障碍个体差异很大，制定训练计划要考虑全面，既要有近期训练目标，又要有远期训练目标，其原则为：①能做唇、舌、下颌动作者，应尽量保持，然后做无声发音，最后做轻声发音。②先发元音，后发辅音。③先发双唇音，后与元音结合。④上述内容熟练后，采取元音＋辅音＋元音的形式进行

训练。⑤最后训练单词和句子。

4.1.2.4克服鼻音化训练：鼻音化由软腭运动减弱、腭咽不能适当闭合所致。通过训练引导气流通过口腔,其方法有：①吹蜡烛、喇叭、哨子。②大龄儿童可采用“推撑”疗法，两手放桌面上向下推，或两手放桌面下向上推，同时发“啊”音，促进腭肌收缩和上抬。③发舌根音“卡”可加强软腭肌力促进腭咽闭合。

4.1.2.5韵律训练：音律训练的方法如下：①利用乐器让患儿随音的变化训练音调和音量。②年龄小的儿童可采用带音量控制开关的声控玩具进行训练。③节律训练可使用节拍器，让患儿随节奏发音纠正节律。

4.1.2.6交流辅助系统应用训练：适用于通过各种手段治疗仍不能讲话，或虽能讲话但清晰度低的患儿。常用交流系统包括：图片或文字交流板，交流仪器等。设计交流板和词板应注意：要适合患儿水平，充分利用残余机能，随时调整。

4.1.2.7语言发育迟缓的训练：应遵循在同阶段横向发展，并进一步向上一水平扩展的原则。另外，还需要家长的密切配合，把训练的内容尽量在生活中应用并加以巩固，以促进交往行为的发展。

4.2日常生活交流能力的训练

脑瘫儿童的自我表达意识常因养育者的介入造成二次性障碍，需尽早预防及改善。从新生儿期开始，就必须尽最大可能利用和开发随意运动，提高主动性，充分利用手势语、表情等可能利用的随意运动进行言语表达。尽可能给予患儿对身边物品及事物状态的辨别、判断的机会，帮助他们参与家庭和社会的活动，鼓励他们和正常儿童一起玩，像正常儿童一样活动，增进其社会交往能力。只有如此，才能促进患儿的语言发育，提高日常生活交流能力。